FORM PERMOHONAN CUTI MELAHIRKAN

PT PELITA HARAPAN INDOPERKASA

Nama :

Nomor Induk :

Jabatan / Bidang :

Alamat selama cuti :

Mengajukan permohonan cuti bersalin terhitung mulai : s/d

Pemohon : | Tanda Tangan :

Setuju / Tidak setuju / Ditunda *)

Atasan : | Tanda Tangan :

Direktur PT Pelita Harapan Indoperkasa :

Tembusan :
1. Surat cuti bersalin dilengkapi surat keterangan cuti dari bidan atau tenaga kesehatan lainnya

*)Coret yang tidak perlu