Indramayu , ..............................20.....

Perihal : Permohonan Surati Izin Kepada Yth

Praktek Kepala Dinas Penanaman
(SIP) Dokter/ Dokter Modal Dan Pelayanan Terpadu
Gigi/ Satu Pintu
Dokter Spesialis *) Kabupaten Indramayu
Di
Indramayu

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
untuk tempat praktik yang ke …… dengan alamat di ............................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan ke DPMPTSP bermaterai Rp 6.000,-

2. FC. KTP Pemohon;
3. FC. Surat Tanda Registrasi yang dilegalisir oleh KONSIL KEDOKTERAN
INDONESIA;
4. Surat Persetujuan dari Atasan Langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja
pada Instalasi atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau Instalasi atau
Fasilitas Pelayanan lain secara Paripurna.;
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Pas Foto Berwarna 4 x 6
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
8. FC SIP Pertama dan kedua bila sudah mempunyai tempat praktek
9. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen bermaterai Rp 6.000,-

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon ,

Ttd
Materai 6000

(...............................)
Nama Lengkap

*) : Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Telepon :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data yang diinput dan dokumen yang diupload adalah asli dan benar;
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah diupload tidak sah dan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

…………….,…………………20…..
Yang Menyatakan

TTD
Materai 6000

--------------------------------
(Nama Lengkap)