FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

IDENTITAS SESUAI DENGAN TANDA PENGENAL (KTP, SIM, DLL)
IDENTITAS SESUAI DENGAN TANDA PENGENAL (KTP, SIM, DLL) DATA PASIEN NO. REKAM MEDIS
DATA PASIEN NO. REKAM MEDIS NAMA LENGKAP :
NAMA LENGKAP : NIK KTP :
NIK KTP : TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN*
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN* ALAMAT LENGKAP :
ALAMAT LENGKAP : AGAMA :
AGAMA : SUKU :
SUKU : BAHASA YANG DI GUNAKAN SEHARI- HARI :
BAHASA YANG DI GUNAKAN SEHARI- HARI : STATUS :
STATUS : PENDIDIKAN :
PENDIDIKAN : PEKERJAAN :
PEKERJAAN : PENANGGUNG JAWAB/ KELUARGA
PENANGGUNG JAWAB/ KELUARGA HUBUNGAN DENGAN PASIEN : SUAMI/ISTRI/ANAK/DLL*
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : SUAMI/ISTRI/ANAK/DLL* NAMA :
NAMA : ALAMAT :
ALAMAT : NO. TELEPON :
NO. TELEPON : PEMBAYARAN
PEMBAYARAN PEMBAYAR : UMUM/ BPJS/ ASURANSI LAIN*
PEMBAYAR : UMUM/ BPJS/ ASURANSI LAIN* NO KARTU :
NO KARTU : RINGKASAN MASUK
RINGKASAN MASUK TANGGAL DATANG :
TANGGAL DATANG : POLI TUJUAN :
POLI TUJUAN : DOKTER :
DOKTER :
YANG MENYATAKAN PETUGAS PENDAFTARAN
YANG MENYATAKAN PETUGAS PENDAFTARAN

(TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS) (TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS)
(TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS) (TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS)
*LINGKARI YANG DIPILIH
*LINGKARI YANG DIPILIH