‘Sorowako, 1 September 2022
Kepada
Yth, Bupati Luwu Timur
di-
Malili
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Naitah Nurjannah
‘Tempat/Tanggal Lahir —: Sorowako, 05 Mel 2002
‘Agama Istam
NIK 7324024505020002
Nama PT/Akreditasi Universitas Muhammadiyah Makassar/B
Fakultas + Ekonomi dan Bisnis
Program Pendidikan; SL
Program Studi/Akreditasi : Manajemen/
Nomor Induk Mahasiswa : 105721129420
Tahun Angkatan : 2020
1PK 2 378
‘Alama sesuai KTP. J. G. Merapi VIII F.137
Nomor Telephone/HP. ; 082291592643
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak Bupati, kiranya dapat
memberikan Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan untuk meringankan beban biaya
Pencon pada Pergurun Tngl yang sefeng temp dengan ‘melampirkan :
2
3
4
5.
6
7
8
9.
10.
Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
Fotokopi Elektronik Kartu Tanda Pendudluk (E-KTP);
Surat pemnyataan tidak sedang menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya
Pendidikan dari Anggaren Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) atau
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD);
Akreditasi Perguruan Tinggi dan Akreditasi Program Studi,
Fotokopi Kartu Mahasiswa;
Surat pemnyataan bersedia bebas narkoba, menaati norma agama dan etika
kemasyarakatan;
Surat keterangan aktfkuliah dari kampus;
Fotokopi kartunilai/transkrip nila semester 1 s/d semester genap terakhir;
Fotokopi rekening Bank Sulselbar;
Foto wama (close up);
Demikian permohonan ini dajukan dan besar harapan saya kiranya Bapak Bupati dapat
menyetujui.
mn,
Nailah Nurjanniah