LABEL PASIEN

N Jenis Tanggal Tangga Keteranga Tanggal Tangga Keteranga Tanggal Keteranga

Tangga Keteranga Tanggal Tangga
o Tindakan Pemasanga l Lepas n Pemasanga l Lepas n Pemasanga n
l Lepas n Pemasanga l Lepas
n n n
n
1 Intravena
Line
2 Infus Set, 3
ways
3 Nasogastric
Tube
4 Urine
Chateter
5 ETT,
ventilator
sircuit
6 Tracheostom
y
7 CVP

8 Lain-lain

FORMULIR SURVEILANCE INOK

 Penggantian IV Line, infus set, 3 ways setiap 3-4 hari

 Penggantian NGT setiap 7 hari
 Penggantian Urine Chateter setiap 14 hari
 Penggantian ETT dan sircuit ventilator setiap 7 hari
 Penggantian tracheostomy setiap 30 hari
 Penggantian CVP setiap 30 hari
LABEL PASIEN