LAPORAN PELAKSANAAN

RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (RKL)

DAN
RENCANA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (RPL)
Semester Ganjil 2019 [Januari – Juni]
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pembangunan pada sector kesehatan di Kabupaten Tabanan mengalami peningkatan yang

cukup memadai melalui adannya sarana prasarana kesehatan Rumah Sakit Umum milik
Pemerintah dan sejumlah Puskesmas perlu adanya pembangunan Klinik – klinik kesehatan atau
Rumah Sakit swasta yang dapat membantu memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
Kabupaten Tabanan.

Rumah sakit ini diharapkan dapat memberikan pelayanan untuk peningkatan kesehatan
masyarakat terutama pada tahap upaya pencegahan primer maupaun sekunder (upaya prepentif)
terhadap timbulnya suatu penyakit dengan dilengkapi berbagai sarana seperti ruang operasi,
poliklinik, ruang rawat inap, laboratorium, dan keperluan kesehatan lainnya, dengan demikian
kehadiran suatu Rumah Sakit Swasta dirasakan sangat diperlukan oleh masyarakat, demi layanan
kesehatan yang professional, fleksibel, efesien dan efektif.

Setiap pembangunan di suatu wilayah tentu akan menimbulkan pengaruh dan selanjutnya
akan menimbulkan dampak terhadap lingkungan sekitar. Dari jenis kegiatan pelayanan kesehatan
pada Rumah Sakit dimaksud diperkirakan dapat memberikan dampak terhadap lingkungan
walaupun dalam skala kecil, namun demikian sekecil apapun dampak yang terjadi perlu
pengelolaan dan pemantauan secara berkala dan berkesinambungan agar dapat meminimalisir

dampak negative serta meningkatkan dan mengembangkan dampak positif sehingga fungsi
lingkungan tidak mengalami degradasi.

Menyingkapi keperluan terhadap peningkatan pelayanan kesehatan menjadi peluang bagi

pemrakarsa untuk mengembangkan dan membangun Rumah Sakit Swasta yang dibutuhkan
masyarakat, yang didasarkan pada dasar hukum sebagai berikut:

1. Undang-undang Nomor 4 Tahun 1984, tentang Wabah Penyakit Menular ;

2. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1990, tentang Konsevasi Sumber Daya Alam Hayati dan
Ekosistemnya ;
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992, tentang Kesehatan ;
4. Undang-undang Nomor 41 Tahun 1999, tentang Pengendalian Pencemaran Udara ;
5. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-undang 12 Tahun 2008
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;
6. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup ,
 7. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991, tentang Penanggulangan Penyakit Menular
8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999, tentang Pengelolaan Limbah B3;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001, tentang Pengelolaan Kualitas Air dan
Pengendalian Pencemaran Air ;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159/MENKES/PER/IV/1988, tentang Rumah
Sakit ;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 986/MENKES/PER/1992, tentang Persyaratan
Kesehatan Rumah Sakit ;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 199 tentang Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 199 Nomor 59,
tambahan lembaran Negara nomor 3838) ;
13. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006 tentang Jenis
Rencana Usaha dan atau Kegiatan yang wajib dilengkapi dengan Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL) ;
14. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 82 Tahun 2001, tentang
Pengelolaan Air dan Pengendalian Pencemaran Air ;
15. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 86 Tahun 2002 tentang Pedoman
Pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup (UKL/UPL) ;
16. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1405/MENKES/SK/IX/2002, tentang persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja
Perkantoran dan Industri ;
17. Surat keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1204/MENKES/SK/X/2004, tentang persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit ;
18. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 3 Tahun 2005, Tentang Perencanaan Tata Ruang
Wilayah Provinsi Bali ;
19. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 4 Tahun 2005, tentang Pengendalian Pencemaran
dan Perusakan Lingkungan Hidup ;
20. Peraturan Gubernur Bali Nomor 08 Tahun 2007, tentang Pengendalian Lingkungan
Hidup dan Kriteria Mutu Kerusakan Lingkungan ;
21. Surat Kepala Bappeda Kabupaten Tabanan Nomor 050/1090/Bapeda, tanggal 7 desember
2009 Perihal Informasi Tata Ruang rencana Pembangunan Rumah Sakit di Br.Tegal
Belodan, Desa Dauh Peken, Kecamatan Tabanan, Kabupaten Tabanan ;

1.2 Maksud dan Tujuan

Laporan Pelaksanaan semester ganjil – Tahun 2019 (Januari – Juni) merupakan

mempunyai maksud dan tujuan sebagai berikut:

a. Maksud
1. Untuk memenuhi peraturan dan perundangan-perundangan yang berlaku.
2. Menjadikan bahan acuan dalam pelaporan pelaksanaan Operasional Rumah Sakit.
3. Memberikan gambaran umum / identifikasi sekitar lokasi Rumah Sakit.
 4. Dapat menyiapkan dan menyediakan pelayanan kesehatan yang diperlukan
masyarakat.
b. Tujuan
1. Merupakan bahan pertimbangan kepada pemegang kebijakan dalam membantu
pengambilan keputusan terkait dengan perijinan.
2. Mencegah dan mengurangi terjadinya pencemaran dan atau perusakan lingkungan
akibat dari usaha dan atau kegiatan.
3. Untuk memenuhi kewajiban yang harus dipenuhi dalam proses perijinan yang
diperlukan.
4. Untuk dapat memenuhi kebutuhan masyarakat terhadap keperluan kesehatan.

1.3. Nama Perusahaan dan Penanggung Jawab

a. Nama Perusahaan

Perusahaan dalam bentuk Perseroan Terbatas dengan nama PT.BALI HUSADA

UTAMA sesuai Akta Pendirian No.3 Tanggal 06 Januari 2010 dari Notaris I Gusti Ngurah Putra
Wijaya, SH adalah Pejabat Pembuat Akta Tanah Kota Denpasar yang beralamat Kantor di
Jl.Veteran No.33,Telp.228101, 236132 Denpasar, Perseroan ini bergerak dalam bidang
kesehatan melalui pendirian Rumah Sakit Swasta dengan nama Rumah Sakit KASIH IBU –
TABANAN.

b.Penanggung Jawab

Pemrakarsa adalah Pengusaha yang bertanggung jawab terhadap Rumah Sakit, dengan
Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia, Provinsi Bali, Kota Denpasar adalah:

Nomor KTP : 22.500.241142.1001, Denpasar 04 – 12 – 2008.

Nama Lengkap : dr. Suanda Duarsa, SpOG.

Jenis Kelamin : Laki – laki.

Tempat/Tgl.lahir : Tabanan, 24 – 11 – 1942.

Status Perkawinan : Kawin.

Pekerjaan : Dokter.

Alamat : Jl.Teuku Umar No.120, Br.Sumuh.

Kelurahan/Desa : Dauh Puri Kauh / 80113

Kecamatan : Denpasar Barat.

 BAB II

USAHA DAN ATAU KEGIATAN

1. Lokasi

Lokasi Rumah Sakit KASIH IBU – TABANAN yaitu di Banjar Tegal Belodan, Desa
Dauh Peken, Kecamatan Tabanan, Kabupaten Tabanan diatas atnah hak milik yang
terdiri dari :

a. Sertifikat Hak Milik No. 947, seluas 2000,00 M2

b. Sertifikat Hak Milik No. 948, seluas 930,00 M2
c. Sertifikat Hak Milik No. 970 , seluas 1.270,00 M2

Dari ketiga SHM tersebut masing-masing atas Nama I Wayan Cetig dan Ni Nyoman
Reden, dipergunakan sebagai lokasi Rumah Sakit melalui perjanjian Sewa menyewa oleh
dr.Suanda Duarsa, Sp.OG dengan luas total 4.200,00 M2.

a. Rona Awal / Keadaan Awal Pada Lokasi

Keadaan awal (Site) lokasi tercantum pada sertifikat merupakan sebidang tanah
Pertanian (sawah/tegalan), dengan para penyanding lokasi adalah sudah terbangun /
perumahan, sehingga pada areal lokasi kurang produktif untuk pertanian, serta sesuai
Surat Kepala Bappeda Kabupaten Tabanan Nomor 050/1090/Bappeda, tanggal 7
Desember 2009 Perihal Informasi Tata Ruang rencana Pembanguan Rumah Sakit di
Banjar Tegal Belodan, Desa Dauh Peken, Kecamatan Tabanan, Kabupaten Tabanan
bahwa secara formal untuk lokasi ini perlu dialih fungsikan (Asfek) peruntukan lahan.
Pada lokasi secara geografis letak, status dan ketinggiannya dari permukaan laut
adalah:

 Geografi
Letak Desa Dauh Peken : Di lokasi Rumah Sakit, Br.Tegal Belodandengan status
pedesaan.
Ketinggian lokasi : diatas 500.00 M dari permukaan laut
Luas Wilayah Desa : 4, 48 Km2
Jenis Penggunaan Lahan : Persawahan, tegalan, pekarangan, kuburan dan lain-
ya.
 Geofisika – Kimia
Iklim : Daerah Kabupaten Tabanan adalah iklim hujan tropis bermusim.
Tanah : Kabupaten Tabanan khususnya wilayah Kec.Tabanan adalah
tanah Latosol.

 Biologi pada lokasi

 Flora : Tumbuh bermacam – macam jenis rerumputan dan lain-lain.
Fauna : Banyak burung perkutut, tekukur, perit, kupu-kupu dan lain-lain
serta tidak terdapat binatang langka.
:
b. Statistik Sekitar Lokasi
Memberikan gambaran umum terhadap situasi dan kondisi Potensi sebagai sumber
daya sekitar usaha dan atau kegiatan pembangunan Rumah Sakit seperti kegiatan
social dan ekonomi serta lain-lain adalah:
1. Jumlah Penduduk Desa Dauh Peken : 6.681 orang = 1.585 KK
2. Jumlah Dusun / Br.Dinas : 5, diantaranya Br.Tegal Belodan
3. Jumlah bangunan menurut penggunaanya
: 1.585 Unit, untuk 1.585 KK.
4. Penduduk pengguna Air PDAM : 1.585 KK.
5. Pengguna Listri PLN
Sampai Daya 450 watt : 669 KK.
Daya 451 – 900 watt : 891 KK.
Daya 901 – 1350 watt : 25 KK.

6. Keberadaan Sarana Sosial

Sekolah TK : 1 unit.
Sekolah Dasar (SD) : 2 unit.
Pusat Kesehatan (Pustu) : 1 unit.
Bangunan Pura : 6 unit.
Jalan lingkungan teraspal : 21, 00 Km.

c. Batas – batas lokasi

Sesuai surat pernyataan penyanding Lokasi Pembanguan Rumah Sakit KASIH IBU –
TABANAN dengan batas – batas sebagi berikut:
 Sebelah Utara : Rumah penduduk An.I Kt.Gunartha Pradta.
 Sebelah Timur : Jalan Flamboyan (Pasar Kodok)
 Sebelah Selatan : Bangunan Gudang Semen An.Suryati.
 Sebelah Barat : Jl.Komplek LC.

Rincian jarak lokasi RUMAH SAKIT Kasih Ibu Tabanan dengan beberapa sarana
terdekat seperti:

 Pemukiman/rumah terdekat dengan lokasi = 10 meter

 Bale Banjar terdekat Br.Tegal Belodan = 7.750,00 meter.
 Terhadap sarana budaya/tempat ibadah/pura = 100, 00 meter.
 Terhadap fasilitas umum lainnya (sekolah) = 2.200,00 meter
 Kantor Perbekel Desa Dauh Peken = 1.000,00 meter.
 Ke Pusat Kota Kecamatan = 3.000,00 meter
  Ke Pusat Kota Tabanan = 3.000,00 meter.
 RSUD. Tabanan = 3.000,00 meter.
 Pustu Desa Dauh Peken = 500, 00 meter.

2. Usaha dan atau Kegiatan

a. Nama Usaha dan atau kegiatan : RS. Kasih Ibu-Tabanan
b. Jenis Usaha dan atau kegiatan : Pelayanan Medis Kesehatan.
c. Tahap Operasional terdiri dari :
1. Kegiatan Pengelolaan limbah cair non medis rumah sakit.
2. Kegiatan Pengelolaan limbah cair medis rumah sakit.
3. Kegiatan penanganan dan pengendalian sampah (sampah padat).
4. Kegiatan Pengendalian dan penanganan kebakaran didalam rumah sakit.
5. Kegiatan penggunanan dan pengendalian air bersih keperluan rumah sakit.
6. Kegiatan akhir waktu perjanjian sewa menyewa lahan lokasi.
3. Skala Satuan Besaran Usaha dan atau Kegiatan
Kepastian dari ukuran, luasan, panjang dan volume serta kapasitas/kemampuan produksi
usaha dan atau kegiatan Rumah Sakit yang terdiri dari:
a. Pemanfaatan luas lahan : 4.200,00 m2 sebagaimana pada Tabel 1.
b. Panjang x lebar x tinggi : Luas lantai dasar terbangun = 1.372,00 m2.
c. Volume / Kuantitas : Bangunan bertingkat 3 (tiga) lantai
d. Energi : Air bersih bersumber dari PDAM dan Sumur Bor

Pemakaian Energi Listrik bersumer dari PLN dan

Generator cadangan (550 KVA).

e. Jenis Layanan : Rawat Inap = 76 Kamar, ICU = 6 Bed, Ruang

Bayi = 10 box, OK = 2, VK = 4, Radiologi,
Farmasi, Dokter Praktek spesialis, IGD, Lab,
Poliklinik.

f. Kapasitas Bed : 76 Bed.

g. Prosentase lahan terbangun : 32,67 % - 67,33% dari KLB:KDB = 40 : 60

Tabel 1: Penggunaan Lahan Lokasi Rumah Sakit

Luas Areal
No Jenis Penggunaan Lahan M2 %
1 Bangunan untuk rumah sakit 1.152,00 27,43
2 Bangunan Kantor dan Pelengkap 220,00 5,24
3 Ruang terbuka hijau 560,00 13,33
4 Areal ruang parkir 2.268,00 54,00
 Luas Lahan Total 4.200,00 100

4. Garis Besar Komponen Usaha dan atau Kegiatan

Merupakan kegiatan operasional terdiri dari:
1. Aktifitas Rumah Sakit seperti :
 Kegiatan IGD meliputi pelayanan terhadap pasien yang memerlukan penanganan
cepat atau pelayanan pemeriksaan dan tindakan awal diluar jam buka poliklinik
seperti pelayanan pasien yang datang pada malam hari dan juga
menyelenggarakan tindakan operasi ringan serta jika memerlukan operasi berat
akan dikoordinasikan dengan bagian-bagian lainnya dilingkungan rumah sakit.
 Kegiatan Poliklinik yang terdiri dari beberapa klinik yaitu poli gigi, poli bedah
tulang, poli kulit, poli anak, poli rehabilitasi medik, poli bedah umum, poli saraf,
poli obgyn, poli bedah saraf, poli urologi, poli penyakit dalam, poli THT, poli
mata, poli jantung dan pembuluh darah poli paru dan poli umum yang melayani
pemeriksaan, tindakan, rawat jalan, pemulihan serta merekomendasi apakah perlu
pemeriksaan dan tindakan lebih lanjut.
 Kegiatan ICU/HCU merupakan pelayanan bagi pasien yang memerlukan
perawatan, penanganan intensif dan peralatan yang khusus bagi penderita bersifat
kritis.
 Kegiatan Rawat Inap diperuntukan bagi pasien yang tidak memungkinkan untuk
dilaksanakan rawat jalan dalam proses diagnose, pengobatan penyembuhan atau
pemulihan dari pihak Rumah Sakit Kasih Ibu – Tabanan dengan jumlah tempat
tidur 59 Bed.
 Kegiatan Analisis laboratorium ditujukan untuk membantu dan memperkuat
diagnose dokter seperti analisis kimia darah, analisis fisik darah, analisis ganas/
tidaknya tumor dan analisis mikrobiologi lainnya.
 Kegiatan Rontgen ditujukan untuk membantu dan memperkuat diagnose dokter,
terutama untuk mendapatkan gambaran fisik dari suatu kelainan dari pederita
pasien.
 Kegiatan Operasi ditujukan kepada pasien yang memerlukan perbaikan organ
tertentu dan penghilangan bagian-bagian tertentu yang bersifat menggangu atau
yang berimplikasi terhadap kesehatan pasien.
 Kegiatan Apotek adalah untuk memudahkan mendapatkan obat-obatan yang
diperlukan oleh pasien sesuai dengan resep yang diberikan dokter, sehingga
keluarga pasien tidak memerlukan waktu yang lama untuk mendapatkan obat
yang diperlukan.
  Kegiatan Ruang Saji dalam menyiapkan makanan bagi pasien serta dalam jenis
makanan yang disesuaikan dengan jenis penyakit dan umur pasien yang
ditentukan oleh petugas Ahli Gizi.
 Kegiatan Ruang Linen akan mengumpulkan linen yang akan dicuci untuk
menghilangkan noda/kotoran dan pelembut.
 Kegiatan Sterilisasi Peralatan dan sanitasi ruangan merupakan pencucian
peralatan, dimana sisa pencucian dapat mengandung sisa-sisa semple atau
kontaminan lainnya yang berbahaya bagi lingkungan, karena pada kegiatan ini
akan menggunakan bahan kimia sebagai disinfektan.
 Kegiatan Administrasi Kantor terdiri dari berbagai kegiatan yang berhubungan
dengan semua administrasi operasional rumah sakit secara keseluruhan.

2. Pengelolaan limbah cair non medis yang dihasilkan pada tahap operasional rumah
sakit berasal dari ruang saji, pencucian peralatan, kamar mandi dan toilet dengan
volume limbah cair ± 35 m3/hari.
3. Pengelolaan limbah cair medis yang dihasilkan adalah bersifat limbah B3 (bahan
berbahaya beracun). Limbah tersebut bersifat infeksius dan non infeksius. Limnah
cair yang infeksius yaitu berasal dari sisa urine dan sample pemeriksaan lainnya. Pada
umumnya limbah yang bersifat infeksius pada rumah sakit kemungkinannya sangat
besar dan bersifat organic, oleh karena itu pengolahannya dapat dilakukan bersama-
sama dengan limbah cair domestic lainnya yang berasal dari kamr mandi, toilet dan
dapur. Namun akhir pengelolaan perlu dibutuhkan klorinasi untuk membunuh kuman.
Semua limbah cair baik limbah cair medis maupun non medis dari berbagai aktivitas
rumah sakit disalurkan melalui pipa kemudian diolah dalam IPAL dengan system
Aerobic Biofilter, dengan kapasitas olah IPAL ± 40 m3/hari.
4. Penanganan dan pengendalian sampah organic maupun an organic dari Rumah Sakit
termasuk limbah kimia dengan sumber sampah dari ruangan administrasi/kantor,
halaman/taman, poliklinik, ruang saji, apotek, IGD, ruang operasi, ruang rawat inap
dan yang lainnya.
5. Pengendalian dan penanganan kebakaran didalam Rumah Sakit, untuk mencegah dan
menangani kemungkinan terjadinya kebakaran disediakan tabung gas pemdam
kebakaran/APAR sebanyak = 32 tabung APAR.
6. Penggunaan dan pengendalian air bersih keperluan semua kamar mandi/toilet,
laboratorium dan ruang saji rumah sakit.
7. Pengembalian hak atas tanah kepada pemegang hak sesuai jangka waktu kontrak
yang ditentukan bersama atau kemungkinan adanya perpanjangan
sewa-menyewa/kontrak untuk keperluan rumah sakit
 Berikut bagan alir kegiatan pengelolaan limbah cair, limbah padat dan limbah medis Rumah
Sakit Kasih Ibu – Tabanan

Bagan Alir Kegiatan Pengolahan Limbah Cair

SUMBER AIR PDAM /

Kamar Operasi
SUMUR POMPA
RESERVOIR
RESERVOIR
Kamar Bersalin

KAMAR MANDI / WC
Poliklinik
SUMBER AIR LAIN - LAIN
PDAM / SUMUR Netralizing

POMPA UGD
Tank
DRAINASE
Canten Grease
Trap

ICU / ICCU

Ruang Perawatan /
wastafel / spoolhoek

Ruang Saji
IPAL

Netralizing
Laboratorium
Tank

Radiologi
 PIHAK II BADAN AIR

Bagan Alir Kegiatan Pengolahan Limbah Padat Medis dan Non Medis

Limbah Padat Ruang Saji Tempat Pengumpulan

& Kamar Pasien Limbah Padat Non Medis

Limbah Padat Ruang

UGD, ICCU, VK
1. Medis/ B3 TPA
2. Non Medis

Limbah Padat Ruang

Keperawatan Tempat Pengumpulan
1. Medis/ B3 Limbah Padat Medis /
2. Non Medis B3

Limbah Padat DI
Labotorium
1. Medis/B3 Incenerator
2. Non medis
 BAB III

DAMPAK LINGKUNGAN

YANG AKAN TERJADI

Rumah Sakit Kasih Ibu – Tabanan yang dikelola pleh PT.Bali Husada Utama bergerak
dalam bidang Pelayanan Kesehatan diperkirakan akan terjadi dampak pada lingkungan disekitar
lokasi yaitu Banjar Tegal Balodan, Desa Dauh Peken, Kecamatan Tabanan.

Kehadiran dari Rumah Sakit diharapkan akan berdampak positif pada Lingkungan Hidup dan
masyarakat, serta dapat memberi kontribusi dalam social ekonomi, sehingga berpengaruh pada
peningkatan pendapatan masyarakat melalui terbukanya kesempatan lapangan pekerjaan yang
sesuai kemampuan dan keahlian masyarakat yang ada disekitar lokasi.

Untuk tercapainya harapan seperti diatas, maka pemrakarsa/penanggung jawab usaha dan
atau kegiatan Rumah Sakit diwajibkan untuk mengelola semua jenis dampak yang diperkirakan
terjadi dan besaran dampaknya pada lingkungan hidup yang bersumber dari masing-masing
kegiatan seperti berikut:

Tolak Ukur Dampak Operasional Rumah Sakit Kasih Ibu – Tabanan.

Aktifitas pelayanan rumah sakit terdiri dari:

1. Kegiatan : IGD, Poliklinik, ICU/HCU, Analisis Laboratorium,

Rontgen, Operasi, Apotek, Ruang Saji, Kantor,
Ruang rawat inap, linen, KM/WC & Toilet,
Sterilisasi peralatan dan Sanitasi ruangan.
Jenis Dampak : Pencemaran oleh limbah cair medis dan non medis
dan limbah padat/sampah disekitar rumah sakit.

Tolak Ukur Dampak : Berdasarkan kebutuhan air bersih dalam aktivitas

bidang masing-masing unit/ruangan dan hasil limbah
cair medis maupun non medis dan limbah padat /
 sampahyang dihasilkan.

2. Kegiatan : Pengelolaan limbah cair non medis.

Jenis Dampak : Pencemaran oleh limbah cair non medis.
Tolak Ukur Dampak : Kondisi kebersihan lingkungan rumah sakit.

3. Kegiatan : Pengelolaan limbah cair medis (B3).

Jenis Dampak : Pencemaran oleh limbah cair medis
Tolak Ukur Dampak : Kondisi kebersihan lingkungan rumah sakit.

4. Kegiatan : Penanganan dan pengendalian sampah organic

maupun an organic.
Jenis Dampak : Pencemaran dan polusi serta bau busuk.
Tolak Ukur Dampak : Tingkat kebersihan lingkungan RS.

5. Kegiatan : Pengendalian dan penanganan kebakaran.

Jenis Dampak : Keamanan terhadap bahaya kebakaran.
Tolak Ukur Dampak : Tingkat keamanan lingkungan RS.

6. Kegiatan : Penggunaan dan pengendalian air bersih keperluan RS.

Jenis Dampak : Penurunan kuantitas air bersih untuk RS.
Tolak Ukur Dampak : Pemenuhan keperluan air bersih untuk RS.

7. Kegiatan : Pengembalian hak atas tanah kepada pemegang hak.

Jenis Dampak : Pengalihan fungsi bangunan rumah sakit.
Tolak Ukur Dampak : Bangunan rumah sakit.

Secara kesatuan keterkaitan sumber dampak dengan jenis dampak serta tolak ukur
dampak diuraikan dalam matrik / table sebagai berikut:

TABEL / MATRIK: JENIS DAMPAK MASING-MASING KEGIATAN.

NO SUMBER DAMPAK JENIS BESARAN KETERANGAN

DAMPAK DAMPAK
 Dampak Operasional
Rumah sakit.
Kegiatan :
1 Aktifitas pelayanan RS. Timbul Sekitar lokasi Adanya limbah

- IGD pencemaran Banjar Tegal dari operasional

- Poliklinik oleh limbah Belodan. Rumah Sakit.
- Laboratorium
- Rontgen cair/padat
- Ruang Operasi medis & non
- Apotek
- Ruang Saji medis
- Linen
- Ruang Rawat Inap
- Kantor
- KM/WC & Toilet
2 Pengelolaan limbah cair Pencemaran. Sekitar Kondisi kebersihan
non medis rumah sakit. bangunan RS. lingkungan RS.
3 Pengelolaan limbah cair Pencemaran. Lingkungan Tingkat kebersihan
medis. lokasi RS. lingkungan RS.
4 Penanganan dan Pencemaran & Sekitar lokasi Memelihara
pengendalian sampah. polusi bau Rumah Sakit. kebersihan
busuk. lingkungan RS
5 Pengendalian dan Gangguan Bangunan Mempersiapkan
penanganan kebakaran. keamanan. rumah sakit APAR siap pakai
seluas 4.120,00 sebanyak 21 tb.
m2.
6 Pemakaian air bawah Penurunan Volume Pemenuhan
tanah. kuantitas air pemakaian air kebutuhan air
bawah tanah. bersih ABT ± uasaha Rumah
s/d 40,00 Sakit.
m3/hari dengan
Sumur bor 1
titik
7 Pengembalian hakatas Perubahan Bangunan Berakhirnya masa
tanah fungsi bekas rumah waktu sewa
bangunan yang sakit seluas menyewa lahan
telah 4.120,00 m2 untuk rumah sakit.
terbangun.

BAB IV
PROGRAM PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

1. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL)

Usaha dan atau kegiatan operasional Rumah Sakit dengan perkiraan dampak pada
lingkungan dari masing-masing kegiatan yang wajib dan harus dikelola secara efektif
untuk mencegah dan menanggulangi pengerusakan dan atau pencemaran lingkungan
hidup.
Ketentuan dalam upaya pengelolaan harus mempunyai tolak ukur yang pasti dan
jelas dan efektif, serta menjadi bahan evaluasi ketaatan pengusaha/pemrakarsa dalam
mengelola usaha dan atau kegiatan operasional Rumah Sakit dalam memperhatikan
kelestarian lingkungan supaya tercapainya usaha yang berkelanjutan dengan berwawasan
lingkungan.

Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) masing-masing kegiatan ditentukan

sebagai berikut:
DAMPAK OPERASIONAL DARI KEGIATAN:
a. Timbul pencemaran oleh limbah cair medis dan non medis.
Upaya Pengelolaan: Membuat saluran limbah yang memadai, membuat grease
trap yang cukup, membuat IPAL sesuai dengan kapasitas
limbah yang dihasilkan, serta memelihara saluran limbah
dan IPAL agar tetap befungsi baik secara kuantitas maupun
kualitas.
Pelaksanaan: Setiap hari dari pihak rumah sakit Kasih Ibu – Tabanan.

b. Pencemaran dan polusi bau busuk oleh limbah padat/sampah medis.

Upaya Pengelolaan: Menempatkan secara baik sampah untuk limbah medis,
baik sampah limbah padat/sampah medis dilengkapi
dengan kantong plastic serta mengumpulkan limbah medis
dan memusnakan dengan incinerator yang bekerjasama
dengan pihak ke tiga (3) yaitu PT. TRIATA MULIA
INDONESIA -Sidoarjo.
Pelaksanaan: Secara rutin dari pihak rumah sakit bekerja sama dengan
PT. PT. TRIATA MULIA INDONESIA.

c. Timbul pencemaran oleh limbah padat/sampah non medis.

Upaya Pengelolaan: Menempatkan secara baik sampah untuk limbah non medis,
baik sampah limbah padat/sampah non medis dilengkapi
dengan kantong plastic, dan mengumpulkan limbah sampah
dan memilah di TPS serta mengankut ke TPA.
Pelaksanaan: Secara rutin pihak rumah sakit dan DKP – Kab.Tabanan.

d. Timbulnya pencemaran oleh gas dan pertikel.

Upaya Pengelolaan: Penggunaan elpiji sebagai sumber energy memasak di
ruang saji, membuat cerobong asap di ruang saji,
perkerasan pada tempat parkir, penanaman pohon
perindang di halaman rumah sakit, dan pada musim
 kemarau diadakan penyiraman tempat parkir serta
mencegah lumpur hanyut ke tempat pada musim hujan.
Pelaksanaan: Secara rutin oleh pihak rumah sakit.

e. Miningkatnya kebisingan.
Upaya Pengelolaan: Menggunakan alat yang memiliki intensitas suara rendah,
Permukaan lantai sekitar rumah sakit tidak kasar,
pemeliharaan peralatan secara intensif agar tidak
menhasilkan intensitas suara yang tinggi
Pelaksanaan: Secara rutin oleh pihak rumah sakit.

f. Terganggunya Lalu lintas

Upaya Pengelolaan: Melarang pengunjung rumah sakit di pinggir jalan umum,
menyediakan tempat parkir yang memadai, menugaskan
tenaga pengatur kendaraan keluar masuk rumah sakit dan
pengaturan parkir serta memasang rambu-rambu petunjuk
lalu lintas.

Pelaksanaan: Selama operasional oleh pihak rumah sakit.

g. Penularan Penyakit.
Upaya Pengelolaan: Menyedakan bak-bak sampah yang tertutup. Memasang
tanda larangan atau imbauan untuk membuang sampah
pada tempat yang telah disediakan.Melarang untuk
mengajak anak-anak yang sehat berkunjung dan ikut
menunggu pasien dirumah sakit
Pelaksanaan: Selama operasional oleh pihak rumah sakit.

h. Peningkatan pemakaian air bersih PDAM dan ABT.

Upaya Pengelolaan: Membuat sumur bor 1 (satu) titik sebagaimana spesifikasi
yang ditentukan dengan mengutamakan dari layanan
PDAM.
Pelaksanaan: Selama operasional oleh pihak rumah sakit.

i. Perubahan fungsi bangunan yang telah dibangun.

Upaya Pengelolaan: Menyelenggarakan dan melengkapi proses
perpanjangan/mengakhiri perjanjian sewa menyewa
berdasarkan pada ketentuan yang berlaku.
Pelaksanaan: Selama operasional oleh pihak rumah sakit.

Untuk pemahaman Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) disajikan dalam bentuk

table/matrik berikut ini:
 Kegiatan Jenis Indikator/ Tujuan Jadwal/ Upaya Pelaksana Ketera
Berpotensi Dampak Tolak Ukur Pengelolaa Frek Pengelolaa ngan/
No Menimbulkan Dampak n uensi n Lokasi
Dampak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tahap
Operasional
Kegiatan:
1. Aktifitas Timbulnya *Adanya Mencegah Setiap *Membuat Pemrakarsa/ Tempat
Pelayanan RS: pencemara limpasan dan hari. saluran pihak rumah penghasil
*Dapur n oleh limbah meminimali limbah yg sakit. limbah
*Laboratorium limbah cair dipermukaan sasi memenuhi cair,
*IGD medis & tanah yang terjadinya syarat. saluran
*Ruang non medis. menimbulkan pencemaran *Memasan limbah
Operasi kebecekan oleh limbah g grease dan IPAL.
*R.Rawat Inap dan bau cair. trap.
*Poliklinik busuk. *Membuat
*Linen *Ketentuan IPAL
*KM/WC dan parameter sesuai
toilet. kualitas dengan
limbah bagi kapasitas
rumah sakit. limbah yg
dihasilkan.
*Memeliha
ra saluran
limbah dan
IPAL agar
tetap
berfungsi
Pelayanan baik secara
dalam: kuantitas
*Laboratorium maupun
2. *IGD kualitas. Pemrakarsa/
*R.Operasi pihak rumah Tempat
*R.Rawat Inap Timbulnya Terdapatnya Mencegah Setiap sakit. penghasil
*Poliklinik pencemara tumpukan dan hari. *Menempa limbah/
*Radiologi n oleh dan serakan meminimali t sampah
*Farmasi limbah limbah/samp sasi kan bak- medis &
padat/ ah medis. terjadinya bak bak-bak
Sampah pencemaran sampah sampah.
medis. oleh limbah untuk
padat/ limbah
Sampah medis.
medis. *Bak
sampah
limbah
medis
Kegiatan di: dilengkapi
*Dapur. dgn,
*Kantor. kantong
*Ruang tunggu plastic.
*Lorong yg *Mengump Pemrakarsa
3. dilalui oleh Mencegah ulkan /pihak
penunggu/ dan limbah rumah sakit TPS
Pengantar Terdapatnya meminimali medis dan dan DKP Rumah
pasien. Timbulnya tumpukan sasi *Pemisah memusnak Sakit,
*Tempat pencemara dan serakan terjadinya an& an dengan tempat
strategis n oleh sampah non pencemaran pengumpu proses penghasil
lainnya. limbah medis. oleh sampah lan di TPS incinerator. sampah
padat/ non medis adalah non medis
Sampah setiap dan TPA.
non medis. hari. *Menempa
*Pengang tkan bak-
kutan ke bak
TPA sampah
dilakukan untuk
setiap limbah non
 hari. medis.
*Bak
Kegiatan di: sampah
*Dapur. non medis
*Parkir. dilengkapi
*Debu yg dgn
beterbang kantong
an. plastic
4. warna Pemrakarsa
hitam. pihak
Mencegah *Mengump Rumah
Persyaratan dan ulkan & Sakit. Ditempat
kesehatan meminimali memilah parkir,
Timbulnya lingkungan sasi sampah di dapur.
pencemara rumah sakit terjadinya *Penyiram TPS yg
n oleh gas dan pencemaran an pada disediakan.
dan lingkungan oleh gas dan musim *Mengang
partikel. kerja pertikel. kemarau kut sampah
perkantoran dilakukan nonmedis
& Industri. setiap ke TPA
hari. terdekat
*Mening sesuai
katkan MOU.
pengisian/
penanam
an pohon *Pengguna
Kegiatan di: pd ruang an LPG sbg
*Dapur terbuka. sumber
*Parkir *Perkeras energy
*Mesin AC an pada memasak
*Penunggu tempat didapur.
pasien. parkir dgn *Membuat
*Mobilisasi paving cerobong
5. pasien, blok. asap pd Pemrakarsa
makanan, dapur. dan dari
peralatan dgn *Penanama Instansi
troly dsb. Persyaratan Mencegah n pohon terkait. Disemua
kesehatan dan perindang. ruangan
untuk meminimali *Pada ber AC,
Meningkat- lingungan sasi musim pada
nya rumah sakit. terjadinya Setiap hari kemarau ruang
kebisingan. kebisingan. operasi dilakukan tunggu,
onal & penyiraman dapur
peringatan tempat serta
secara parkir & parkir
isidentil membersih kendaraan
serta kan lumpur yang
pengecek pd parkir. masuk RS.
an/ Dsb.
pemelihar
aan *Menggun
peralatan a
dilakukan kan alat yg
setiap 3 memiliki
bln sekali. intensitas
suara
rendah.
*Lantai RS
tidak
dibuat
kasar.
*Pemakaia
n peralatan
yg tidak
menghasil
kan
intensitas
suara yang
 tinggi.
Kegiatan: *Memasan
*Penggunaan g rambu
jarum suntik himbauan
dan peralatan agar
lainnya. berperilaku
*Penggunaan tenang.
air bersih dan *Memasan
air baku. g rambu
6. *Tranfusi larangan
darah. masuk bagi Pemrakarsa/
*Sanitasi kendaraan pihak
lingkungan dgn suara runmah
rumah sakit. Adanya bising. sakit.
penularan Mencegah *Memperin
penyakit terjadinya gati kpd Dalam
Kemungki sekitar penularan setiap rumah
nan lingkungan penyakit. Setiap hari orang bila sakit
terdapatnya rumah sakit. selama ditemukan secara
penularan operasi sdng ribut umum,
penyakit. onal. sampai khususnya
menggangg di ruang
u. rawat
*Meningka inap,
tkan poliklinik,
keberadaan ruang
penghijaua bedah,
n dalam IGD dan
RS. ruang
pemeriksa
an
*Menyedia lainnya.
kan bak-
bak
sampah.
*Memasan
g rambu
himbauan
untuk
membuang
sampah pd
tempat yg
telah
disediakan.
*Melarang
untuk
mengajak
anak-anak
yg sehat
berkunjung
Pemakaian Air & ikut
bersih. menunggu
pasien di
RS.
*Memeliha
ra sanitasi
RS scr
intensif&
rutin.
*Melaksan
7. akan
sterilisasi
peralatan & Pemrakarsa
ruangan. /pihak RS.
Kegiatan : *Pengguna
*Keluar masuk Volume an jarum
kendaraan & pemakaian Terkendala suntik
parkir dirumah air bersih. nya hanya
 sakit. Penuruan pemakaian untuk
kualitas air air. Setiap sekali
bersih. hari. pakai. Pada
*Memasti meteran
kan air dan
pendonor sumur bor
8. tidak yg dibuat.
menderita
penyakit Pemrakarsa/
menular. pihak rumah
*Tenaga sakit.
Tingkat medis dan
Pengembalian kemacetan Mencegah paramedic
ha katas tanah. lalulintas dan agar
Terganggu dijalan meminimali mengguna
nya sekitar rumah sasi kan APD
lalulintas. sakit. terjadinya Setiap hari sesuai dgn Kantor /
kemacetan selama tingkat ruang
lalilintas. operasi bahaya. adminis
onal. trasi RS.

Membuat
sumur bor
1 (satu) ttk
9. sebagai Pemrakarsa/
Perubahan mana pihak rumah
fungsi spesifikasi sakit.
bangunan teknis yg
yang telah ditentukan
dibangun. dengan
Berakhirnya mengutama
masa waktu Mencegah kan air
sewa perubahan bersih dari
menyewa fungsi PDAM.
lahan untuk bangunan Akhir Kantor /
RS. bekas RS. perjanjian ruang
Seluas sewa *Menyedia adminis
6.809,00 kontrak. kan tempat trasi RS.
m2. parkir yg
memadai.
*Melarang
pengunjung
RS. Parkir
dipinggir
jalan.
*Menugask
an tenaga
untuk
pengatur
kendaraan
dan parkir
RS.

Menyeleng
garakan &
melengkapi
proses
perpanjang
an /
mengakhiri
perjanjian
sewa
menyewa
berdasarka
n ketentuan
yg.
Berlaku.
2. Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL)
Upaya yang telah ditentukan dalam pengelolaan usaha dan atau kegiatan Rumah Sakit,
konsekwensi pemrakarsa/pengusaha wajib untuk melaksanakan pemantauan setiap
pengelolaan usaha dan atau kegiatan Rumah Sakit.
Operasional Rumah Sakit.
Dari upaya pengelolaan pada pasca operasional setiap kegiatan telah ditetapkan maka
Upaya Pemantauan masing-masing adalah:
a) Sumber Dampak dari kegiatan: Dapur, laboratorium, IGD, Ruang Operasi, ruang
rawat inap, poliklinik, laundry / linen serta KM/WC
dan toilet.
Upaya Pemantauan: Pengamatan langsung terhadap limbah cair medis
dan non medis.
Parameter yang dipantau: Limpasan limbah dipermukaan tanah yang
menimbulkan kebecekan dan bau busuk.
Kualitas limbah sesuai dengan baku mutu limbah
rumah sakit.
Frekkuensi / waktu: Pengamatan limpasan limbah setiap hari.
Kualitas effuluent limbah pada IPAL dilakukan
setiap 6 bulan sekali dan secara insidentl sesuai
keperluan.

b). Sumber Dampak dari kegiatan: Laboratorium, IGD, Ruang Operasi, ruang rawat
inap, poliklinik, Radiologi serta ruang Farmasi.
Upaya Pemantauan: Pengamatan secara langsung.
Parameter yang dipantau: Ada, tidaknya tumpukan dan serakan limbah
padat/sampah medis.
Frekkuensi / waktu: Pada setiap hari oleh pihak rumah sakit.
Dari pihak Instansi pengawasan dilakukan setiap 6
bln.sekali dan secara insidentil sesuai yang
diperlukan.

c) Sumber Dampak dari kegiatan:
Upaya Pemantauan:
Parameter yang dipantau:
Frekkuensi / waktu:
Ruang Saji/Dapur, kantor, ruang tunggu, lorong-
lorong yang dilalui oleh penunggu/pengantar pasien
serta tempat-tempat strategis lainnya.
Pengamatan secara langsung.
Ada, tidaknya tumpukan dan serakan limbah
padat/sampah non medis.
Pada setiap hari oleh pihak rumah sakit.

d) Sumber Dampak dari kegiatan:
Upaya Pemantauan:
Parameter yang dipantau:
Frekkuensi / waktu:
e) Sumber Dampak dari kegiatan:
Upaya Pemantauan:
Parameter yang dipantau:
Frekkuensi / waktu:
f) Sumber Dampak dari kegiatan:
Upaya Pemantauan:
Parameter yang dipantau:
Frekkuensi / waktu:
g) Sumber Dampak dari kegiatan:
Upaya Pemantauan:
Dari pihak Instansi pengawasan dilakukan seiap 6
bln.sekali dan secara insidentil sesuai yang
diperlukan.
Ruang Saji/Dapur, Parkir, dan debu yang
beterbangan.
Sampling udara dan analisis laboratorium.
Membandingkan dengan standar baku mutu yang
diberlakukan.
Kadar gas dan partikel berdasarkan pada standar
baku mutu persyaratan kesehatan lingkungan rumah
sakit dan persyaratan lingkungan kerja perkantoran
dan Industri.
Setiap 6 bln.sekali dan secara insidentil sesuai yang
diperlukan oleh pihak rumah sakit.
Ruang Saji/dapur, Parkir, Mesin AC, penunggu
pasien serta mobilisasi pasien, makanan, peralatan
dengan troly dan sebagainya.
Pengukuran dengan sound level meter dan
membandingkan dengan standar Baku mutu yang
diberlakukan.
Tingkat kebisingan yang terjadi agar menyesuaikan
dengan persyaratan kesehatan lingkungan rumah
sakit.
Setiap 6 bln.sekali dan secara insidentil sesuai yang
diperlukan oleh pihak rumah sakit.
Adanya keluar masuk kendaraan ke rumah sakit dan
tersedianya tempat parkir.
Pengamatan secara langsung.
Frekwensi kemacetan lalulintas dijalan sekitar
rumah sakit.
Setiap 6 bln.sekali dan secara insidentil sesuai yang
diperlukan oleh pihak rumah sakit.
Penggunaan jarum suntik dan peralatan lainnya,
penggunaan air bersih dan air baku, tranfusi darah
serta sanitasi dan tindakan lainnya pada lingkungan
rumah sakit.
Pemeriksaan dan pengamatan secara langsung.
 Parameter yang dipantau: Ada tidaknya penularan penyakit dilingkungan
rumah sakit.
Frekkuensi / waktu: Setiap 6 bln.sekali dan secara insidentil sesuai yang
diperlukan oleh pihak rumah sakit.

h) Sumber Dampak dari kegiatan:
Upaya Pemantauan:
Parameter yang dipantau:
Frekkuensi / waktu:
Pemanfaatan air bersih dari PDAM ataupun
pemanfaatan Air Bawah Tanah /ABT atau Air
Permukaan /AP dalam operasional rumah sakit.
Mengevaluasi dan pengamatan pemakaian air
ABT/AP melalui Sumur bor.
Volume pemakaian ABT/AP.
Setiap bulan oleh pihak rumah sakit.

i) Sumber Dampak dari kegiatan:
Upaya Pemantauan:
Parameter yang dipantau:
Frekkuensi / waktu:
Akhir jangka waktu perjanjian sewa menyewa lahan
lokasi rumah sakit.
Mengevaluasi dan pemeriksaan surat perjanjian
sewa menyewa lahan lokasi rumah sakit.
Surat perjanjian sewa menyewa lahan.
Akhir masa waktu kontrak oleh pihak rumah sakit.

Untuk pemahaman keseluruhan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) disajikan dalam

bentuk table / matrik seperti berikut:

Kegiatan Jenis Indikator/ Parameter Jadw Upaya Pelaksana Ketera

Berpotensi Dampak Tolak Ukur yang al/ Pemantauan ngan/
No Menimbulka Dampak dipanatu Frek Lokasi
n Dampak uensi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tahap
Operasional
Kegiatan:
1. Aktifitas Timbulnya *Adanya *Limpasan Setiap *Pengamatan Pemrakarsa Ditempat
Pelayanan RS: pencemaran limpasan limbah hari. secara dan dari penghasil
*Dapur oleh limbah limbah dipermukaan langsung. instansi limbah rumah
*Laboratoriu cair medis dipermukaa tanah yg terkait. sakit, saluran
m & non n tanah yang menimbul limbah dan
*IGD medis. menimbulka kan IPAL.
*Ruang n kebecekan kebecekan &
Operasi dan bau bau busuk.
*R.Rawat busuk.
Inap *Kualitas *Pemeriksaan
*Poliklinik *Ketentuan limbah laboratorium
*Linen parameter berdasarkan sample air
*KM/WC dan kualitas standar baku affuluent
toilet. limbah bagi mutu limbah limbah.
rumah sakit. rumah sakit.
Ditempat
penghasil
2. Ada, Setiap Pengamatan Pemrakarsa limbah rumah
Timbulnya Terdapatnya tidaknya hari. secara dan dari sakit.
Pelayanan pencemaran tumpukan tumpukan langsung. instansi
dalam: oleh limbah dan serakan dan serakan terkait.
*Laboratoriu padat/ limbah/sam limbah padat/
m Sampah pah medis. sampah
 *IGD medis. medis
*R.Operasi
*R.Rawat Tempat
Inap penghasil
*Poliklinik limbah padat/
3. *Radiologi Tidak ada Setiap Mengawasi Pemrakarsa Sampah non
*Farmasi Timbulnya Terdapatnya tumpukan hari. dan dan dari medis, TPS
pencemaran tumpukan dan serakan pengamatan Instansi rumah sakit
oleh limbah dan serakan sampah non secara terkait. dan TPA.
Kegiatan di: padat/ sampah non medis langsung.
*Dapur. Sampah non medis.
*Kantor. medis.
*Ruang
tunggu Tempat parkir,
*Lorong yg dan
dilalui oleh Dapur.
penunggu/
Pengantar
4. pasien. Kadar gas Setiap Sampling Pemrakarsa
*Tempat Timbulnya Persyaratan dan partikal hari. udara dan SatPol.PP
strategis pencemaran kesehatan sebagai mana analisis & dari
lainnya. oleh gas dan lingkungan standar baku laboratorium Instansi
partikel. rumah sakit mutu dalam dengan terkait.
Kegiatan di: dan persyaratan membandingk
*Dapur. lingkungan kesehatan an terhadap
*Parkir. kerja Lingkungan standar baku
*Debu yg perkantoran rumah sakit mutu yang
beterbangan. & Industri. dan ditetapkan.
persyaratan
lingkungan
kerja
perkantoran Pada ruangan
dan industry. ber AC, ruang
tunggu, dapur,
dan pada
Tingkat tempat parkir
5. kebisingan Setiap Mengawasi kendaraan.
Meningkat- sebagaimana hari. dan Pemrakarsa
nya Persyaratan ditentukan pengukuran dan dari
kebisingan. kesehatan dalam dengan sound Instansi
untuk ambang batas level meter terkait.
Kegiatan di: lingungan baku mutu dan Pada
*Dapur rumah sakit. dalam membandingk lingkungan
*Parkir persyaratan an dengan rumah sakit
*Mesin AC kesehatanling baku mutu secara umum,
*Penunggu kungan yang ruang rawat
pasien. rumah sakit. ditetapkan. inap,
*Mobilisasi poliklinik,
pasien, bedah, IGD.
makanan, Tingkat
6. peralatan dgn terjadinya Setiap Pemeriksaan
troly dsb. Kemungki penularan hari. dan Pemrakarsa
nan Adanya penyakit pengamatan dan Pada
terdapatnya penularan untuk secara pengamata penempat
penularan penyakit lingkungan langsung. n secara an meteran air
Kegiatan: penyakit. sekitar rumah sakit. langsung. dan penempat
*Penggunaan lingkungan an sumur bor.
jarum suntik rumah sakit.
dan peralatan *Tempat
lainnya. parkir.
*Penggunaan *Pintu masuk
air bersih dan rumah sakit.
air baku. *Dijalan
*Tranfusi Volume komplek
7. darah. pemakaian Setiap Mengevaluasi rumah sakit.
*Sanitasi Penuruan ABT/AP. hari. dan Pemrakarsa
lingkungan kualitas air Volume pengamatan KLH dan
rumah sakit. bersih. pemakaian pemakaian PDAM
 air bersih. ABT/AP Ruang
Pemakaian Air melalui sumur kantor/admini
bersih. bor. strasi rumah
sakit.
Tingkat
8. terjadinya Setiap Mengevaluasi
Gangguan kemacetan hari dan Pemrakarsa
nya Frekuensi lalulintas operas pengamatan /pihak
lalulintas. kemacetan sekitar rumah ional. secara rumah
lalulintas sakit. langsung. sakit.
Kegiatan : dikomplek
*Keluar rumah sakit.
masuk
kendaraan
karyawan,
pasien,
pengantar dan
penunggu Tingkat
9. pasien. layanan dari Diakh Mengevaluasi
*Parkir Alih fungsi rumah sakit. ir dan Pemrakarsa
pengunjung bangunan. 1(satu) unit masa pemeriksaan /pihak
rumah sakit. bangunan waktu surat rumah
rumah sakit. sewa- perjanjian sakit.
menye sewa-
Berakhirnya wa. menyewa
waktu lahan lokasi
perjanjian rumah sakit.
sewa-
menyeawa /
kontrak.

BAB V

PENUTUP

Laporan Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL/UPL) semester Ganjil –

Tahun 2019, disusun berdasarkan pada dasar hukum yang berlaku serta memenuhi petunjuk dan
saran Tim Penilai dari instansi yang berwenang termasuk pihak yang terkait dengan usaha dan
atau kegiatan Operasional Rumah Sakit, kewajiban dan tanggung jawab pemrakarsa berupa
pelaporan dan adanya kesimpulan dari Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL) Operasional Rumah Sakit Kasih Ibu – Tabanan adalah :

1. Pelaporan.
Laporan pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL), yang dilaksanakan oleh pemrakarsa maupun oleh instansi terkait
dapat disampaikan dengan mekanisme sebagai berikut:
a) Laporan ditujukan kepada Kantor Lingkungan Hidup (KLH) Kabupaten Tabanan
dengan tembusan kepada BLH Provinsi Bali.
b) Materi pelaporan ditanda tangani oleh penanggung jawab UKL-UPL melalui Surat
Pengantar.
c) Frekuensi Pelaporan disampaikan setiap 6 (enam) bulan sekali, yaitu pada bulan
Januari dan Juli pada tahun yang sedang berjalan.
 2. Kesimpulan
Laporan Pelaksanaan Pengeleloaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) Operasional Rumah Sakit dapat disimpulkan bahwa:
a) Laporan Pelaksanaa Pengelolaan Lingkungan yang dipersiapkan oleh pemrakarsa
dimaksudkan dapat sebagai informasi tatacara dalam mengelola Usaha dan atau
kegiatan Operasional Rumah Sakit Kasih Ibu Tabanan.
b) Pemrakarsa/penanggung jawab mengembangkan tempat usaha dan atau kegiatan
Rumah Sakit Ibu Tabanan dengan besaran / luas total bangunan = 4.120,00 m2 yang
terdiri dari 76 (tujuh puluh enam ) bed dengan Unit bangunan Rumah Sakit yang
dapat memenuhi pelayanan dan social ekonomi sekitar lokasi.
c) Operasional Rumah Sakit dengan jenis usaha dan atau kegiatan Pelayanan kesehatan
diharapkan akan memberikan dampak pada lingkungan, yaitu dapat memenuhi
keperluan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan berdampak positif dalam
menyediakan lapangan pekerjaan bagi masyarakat secara umum.
d) Penanggung jawab usaha berupaya untuk mengelola semua jenis dampak dari usaha
dan atau kegiatan Opersional Rumah Sakit secara professional, yang disertai dengan
upaya pemantauan yang efektif dan terkendalinya pengrusakan serta pencemaran
lingkungan, melalui pemenuhan syarat dan spesifikasi teknis yang berlaku dalam
pelaksanaan usaha dan atau kegiatan Rumah Sakit.
e) Kami membutuhkan saran dan pendapat serta bimbingan dari semua pihak dan atau
Instansi yang berwenang untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
penyempurnaan pengelolaan usaha dan atau kegiatan Rumah Sakit yang dapat
memberikan harapan positif bagi masyarakat dan lingkungan sekitar Desa Dauh
Peken, Kecamatan Tabanan.
f) Senantiasa meningkatkan fungsi lahan resapan/ruang terbuka dengan membuat sumur
biofori dan penanaman pohon perindang/penghijauan dari tanaman langka, tanaman
obat serat tanaman yang produktif dan pertamanan, sehingga dapat menunjang
kelestarian, kenyamanan dan keasrian lingkungan.

Demikian Laporan Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan kami susun untuk dapat memenuhi
kewajiban sebagai peanggungjawab Rumah Sakit dan atau kegiatan Operasional Rumah Sakit
Kasih Ibu – Tabanan, sebagai pengawasan dan pengendalian pelaksanaan usaha dan atau
kegiatan, supaya dapat memberi kontribusi pasitif kepada semua pihak.

Penanggung Jawab Usaha.

Rumah Sakit Kasih Ibu – Tabanan.

dr. Suanda Duarsa, Sp.OG