UPL REVISI Revisi Terakhir

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG

Kesehatan merupakan salah faktor yang dominan dalam kehidupan masyarakat, sehingga
dalam rangka menunjang pembangunan kesehatan sebagaimana bagian dari pembangunan
nasional, sekaligus sebagai wujud kepedulian terhadap kebutuhan kesehatan bagi masyarakat.
Pembangunan dibidang kesehatan bertujuan untuk mempertinggi derajat kesehatan yang
berdampak pada kemajuan pembangunan nasional.
Rumah sakit Umum St. Rafael adalah sebuah rumah sakit milik Kongregasi SSpS ( Suster
Misi Abdi Roh Kudus) yang didirikan sejak tahun 1965. Pada awalnya adalah Balai Pengobatan
dengan fasilitas yang sangat minimal, demi menanggapi kebutuhan kesehatan masyarakat di
wilayah Cancar pada khususnya dan Manggarai pada umumnya. Pelayanan ini diprakarsai
pertama kali oleh sang Misionaris Sr. Virgula, SSpS asal Jerman yang berprofesi sebagai
perawat.
Rumah Sakit institusi pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Rumah Sakit Umum St.
Rafael Cancar adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang telah beroperasi sejak tahun 1986
sampai dengan saat ini. Pada tahun 1986 Pihak pemerintah memberi Izin sementara melalui
Dep.Kes.RI dengan Nomor Izin Sementara : No.0969/Yanmed/RSKS/86 untuk mendirikan
sebuah Rumah Sakit dengan nama Rumah Sakit Santu Rafael – Cancar. Tahun 1989 Rumah
Sakit Umum Santu Rafael – Cancar mendapat izin operasionaldari Depkes Republik Indonesia
dengan No.1417/Yanmed/RSKS/SK/89. Selanjutnya Rumah Sakit St. Rafael Cancar mendapat
izin Direktorat Jendral Kepala Biro Pengawasan Tenaga Atom Jakarta Nomor :
106/PS/02402/93, Tanggal 19 Februari 1993 tentang penyelenggaraan Pesawat Sinar X
(Radiologi) yang berlaku sampai dengan 18 Februari 1995.
Dalam kegiatan operasional Rumah Sakit menimbulkan dampak, baik dampak positif
maupun dampak negatif. Dampak yang dihasilkan dari kegiatan rumah sakit terhadap lingkungan
antara lain pembuangan air limbah, sampah bahan berbahaya dan beracun, kebisingan, kualitas
udara, kualitas air, kualitas tanah, yang akan menjadi beban bagi masyarakat maupun Pemerintah
Daerah. Oleh karena itu Pemerintah berusaha untuk mengatur proses kegiatan operasional
Rumah Sakit agar bisa meminimalisir kerusakan terhadap Lingkungan.
Usaha operasional Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar sudah mengantongi
UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR 1

rekomendasi Nomor: BLHD.667/70.a/IV/2015 tentang Rekomendasi Kelayakan Lingkungan atas
usaha dan/atau kegiatan pembangunan pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum St. Rafael
Cancar yang wajib SPPL. Saat ini Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar Mengalami perubahan
yaitu penambahan jumlah bangunan dan sarana/prasarana sehingga harus membuat dokumen Ijin
lingkungan sesuai Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor:
P.23/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 tentang kriteria Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan
dan Tatacara Perubahan Izin Lingkungan.
1.2. DASAR HUKUM
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar dari penyusunan Upaya Pengelolaan

Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL) adalah sebagai berikut:
1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1970 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2918);
2. Undang-Undang Negara Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69 Tambahan Lembaran Negara Republik
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian Pencemaran Udara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 86, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
7. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2010 tentang Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara

9. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 184, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5570);
10. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 01 Tahun 2010 tentang Tata Laksana
Pengendalian Pencemaran Air;
11. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor Per.08/Men/VII/2010 tentang
Alat Pelindung Diri;
12. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 05 Tahun 2012 tentang Jenis
Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki Analisis mengenai Dampak
Lingkungan Hidup;
13. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup;
14. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 17 Tahun 2012 tentang Pedoman
Keterlibatan Masyarakat dalam Proses Analisis Dampak Lingkungan Hidup dan Izin
Lingkungan;
15. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 8 Tahun 2013 tentang Tata Laksana
Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup serta Penerbitan Izin
Lingkungan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat;
17. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2014 tentang Baku Mutu
Air Limbah;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
19. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 56 Tahun 2015
tentang Tata Cara Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Pusat
Kesehatan Masyarakat;
21. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 48 Tahun 1996 tentang Baku
Tingkat Kebisingan;

22. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor KEP-58/MNL/12/1995 tentang
Baku Mutu Limbah Cair Rumah Sakit
23. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor KEP-49/MENLH/II/1996 tentang
Baku Tingkat Getaran;
24. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Nomor 6 Tahun 2012 tentang Rencana Tata
Ruang Wilayah Kabupaten Manggarai Tahun 2012 – 2032 (Lembaran Daerah Kabupaten
Manggarai Tahun 2012 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Manggarai
Nomor 06); dan
25. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Nomor 2 Tahun 2013 tentang Pengelolaan
Sampah (Lembaran Daerah Kabupaten Manggarai Tahun 2013 Nomor 2, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Manggarai Nomor 02).
1.3. MAKSUD DAN TUJUAN

1.3.1. MAKSUD
Maksud penyusunan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya

Pemantauan Lingkungan Hidup ini agar dapat membantu pemrakarsa dalam mengambil
keputusan dan pemilihan alternatif yang layak untuk pengelolaan dampak yang timbul akibat
kegiatan pembangunan Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar terhadap lingkungan.
1.3.2. TUJUAN
1. untuk mengidentifikasi kegiatan dan dampak yang ditimbulkan terhadap lingkungan dari
kegiatan operasional Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar;
2. merumuskan langkah-langkah dalam melakukan pencegahan, penanggulangan dan
pengendalian dampak negatif yang terjadi akibat kegiatan Pembangunan Rumah Sakit
Umum St. Rafael Cancar;
3. merumuskan langkah-langkah peningkatan dampak positif akibat kegiatan pembangunan
Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar; dan
4. merumuskan langkah-langkah pemantauan lingkungan hidup untuk mengetahui efektivitas
pengelolaan lingkungan hidup yang dilakukan.

1.4. KEGUNAAN/MANFAAT
1.4.1. KEGUNAAN/MANFAAT BAGI PEMRAKARSA
1. merupakan dokumen pengikat petugas Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar dan
pengunjung dalam melaksanakan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup di
Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar;
2. merupakan Pedoman agar pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup di Rumah
Sakit Umum St. Rafael Cancar baik, terarah dan efisien serta berkelanjutan; dan
3. menyelamatkan lingkungan hidup dari dampak buruk yang mungkin saja diakibatkan
oleh limbah Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar.
1.4.2. KEGUNAAN/MANFAAT BAGI PEMERINTAH

1. membantu proses pengambilan keputusan bagi pemerintah dalam pelaksanaan pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup; dan
2. sebagai bahan informasi bagi pemerintah tentang ketaatan Rumah Sakit Umum St. Rafael
Cancar dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.
1.4.3. KEGUNAAN/MANFAAT BAGI MASYARAKAT
Masyarakat mendapatkan informasi mengenai kegiatan Pembangunan Rumah Sakit

Umum St. Rafael Cancar yang berdampak penting terhadap lingkungan.

BAB II
IDENTITAS PEMRAKARSA
2.1. NAMA BADAN USAHA

Nama Usaha : Yayasan Santu Rafael
Tanggal Pendirian : 10 Januari 2011
Alamat : Cancar, Kel. Wae Belang, Kec. Ruteng, Kab. Manggarai
No. Telp : 081331062682
2.2. DATA PEMRAKARSA

Nama : dr. Maria Naki
Jabatan : Direktur
Alamat KTP : St. Rafael Cancar, RT/RW 004/002, Kel. Wae Belang,
Kec. Ruteng , Kab. Manggarai
Alamat Rumah : Jalan Ruteng – Labuan Bajo, RT 004 RW 002
Desa/KelurahanWae Belang, Kec. Ruteng, Kab. Manggarai
No. Telp : 081311201163
Email : drmaria_natalia@yahoo.com
2.3. TIM PELAKSANA STUDI UKL-UPL

a. Nama dan alamat Instansi
Nama : Rumah Sakit Umum St. Rafael
Alamat : Cancar, Kel. Wae Belang, Kec. Ruteng, Kab. Manggarai
Email : St.rafael_hospital@yahoo.com
Telp./Fax : 085239810401
b. Penanggung Jawab Studi UKL-UPL
Nama : dr. Maria Naki
Jabatan : Direktur
Alamat KTP : St. Rafael Cancar, RT/RW /, Kel., Kec.
Email : drmaria_natalia@yahoo.com
Telp./Fax : 081311201163.
c.Tim Studi UKL-UPL
1. Koordinator Tim: Beatrix Sero, SE

2. Anggota:
 Bartolomius Lanci
 Marselus Ganor
 Godehardus Asman, A. MD. Kep.

BAB III
RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
3.1 NAMA RENCANA USAHA

Kegiatan Operasional Rumah Sakit Umum St. Rafael- Cancar.
3.2 LOKASI RENCANA USAHA (TITIK KOORDINAT, PETA LOKASI KEGIATAN,

KONDISI/RONA LINGKUNGAN AWAL)
 Titik koordinat
Lokasi usaha dan/atau kegiatan ini terletak pada titik koordinat:
 Peta lokasi Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar: sumber google
 Rona Lingkungan Awal

a. Komponen Fisik-Kimia
Menurut data BMKG di Kabupaten Manggarai sepanjang tahun 2018:
 Suhu Udara rata-rata 20,28°C, suhu tertinggi terjadi pada Bulan Oktober yaitu
sebesar 22,5 °C dan terendah terjadi pada Juli yaitu 18,5°C.
 Kelembaban Udara rata-rata sebesar 84,13%, kelembaban tertinggi terjadi pada
bulan Januari yaitu 93,8% dan terendah terjadi pada bulan Oktober yaitu 69,6%.
 Tekanan Udara rata-rata sebesar 893,98mb, tekanan udara tertinggi terjadi pada
bulan September yaitu 895,9mb, dan tekanan udara terendah terjadi pada bulan
UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR

8
Januari 891,1mb.
 curah hujan 258,58 rata-rata tertinggi terjadi pada bulan Januari, yaitu sebanyak
715,9mm dan terendah terjadi pada bulan Juli, yaitu sebanyak 21,4mm.
Tabel 3.2
Data iklim Daerah KabupatenManggarai Tahun 2018
Parameter
No Bulan Curah
Suhu udara Kelembaban Tekanan
Hujan
(°C) (%) Udara (mb)
(mm)
1 Januari 20,0 93,8 891,1 715,9
2 Februari 20,2 90,5 893,1 392,6
3 Maret 19,7 89,5 892,8 239,5
4 April 19,9 85,8 893,7 464,4
5 Mei 20,3 81,2 894,2 135,6
6 Juni 19,2 83,5 894,8 41,3
7 Juli 18,5 78,2 894,3 21,4
8 Agustus 19,4 84,9 894,7 12,5
9 September 20,7 79,9 895,9 127
10 Oktober 22,5 69,6 895,1 70,9
11 Nopember 21,9 85,7 895,1 401,4
12 Desember 21 87 892,4 480,4
Rata-rata 20,28 84,13 893,93 258,58
Sumber : BMKG Kabupaten Manggarai, 2018

b. Komponen Biologi
 Keanekaragaman Flora
Sebagian besar kondisi tutupan vegetasi pada lokasi kegiatan Rumah Sakit
Umum St. Rafael Cancar Kelurahan Wae Belang, Kecamatan Ruteng, Kabupaten

9
Manggarai sudah hilang karena pembangunan yang sudah ada sejak tahun 1969.
Lahan di sekitar Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar masih di tutupi vegetasi
yang di dominasi jenis rumput.
 Keanekaragaman Fauna
Keanekaragaman fauna di lokasi kegiatan hanya terdapat beberapa jenis hewan.
Tabel 3.3
Jenis-jenis hewan yang terdapat di Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar
Kelompok Nama Indonesia Nama Latin

Omnivora Tikus Rattus Norvegicus
Reptil Kadal Maboufa
multifasciata
Aves Pipit Estrildidae
Insekta Kupu-kupu Rhopalocera
Belalang Caelifera
Semut Formicidae
Karnivora Kucing Felis silvestris
Sumber : Pengamatan Lapangan Tim Penyusun 2018
c. Komponen Sosial Ekonomi dan Budaya

 Luas Wilayah
Rumah Sakit Umum St.Rafael Cancar secara administrasi terletak di Wilayah
Kelurahan Wae Belang dengan Total Luas wilayah Kelurahan Wae Belang
adalah: 2,14 Km2
 Penduduk
Jumlah penduduk Kelurahan Wae Belang berdasarkan data dari Kelurahan wae
Belang Tahun 2018 adalah 3.909 Jiwa. Secara rinci jumlah seks ratio dan
kepadatan penduduk di Kelurahan Wae Belang dapat dilihat pada tabel dibawah
ini.
Tabel 3.4
Jumlah Penduduk Kelurahan Wae Belang
Jumlah Penduduk Luas Wilayah
No. Laki-laki Perempuan Jumlah (km2)

10
1. 1.903 2.006 3.909 2,14
Sumber data: Kelurahan Wae Belang tahun 2018

 Perekonomian
Mata Pencaharian Penduduk di wilayah kerja Rumah Sakit Umum St Rafael
Cancar antara lain sebagai Petani, Pegawai, Peternak, buruh bangunan, tambang
dan pedagang. Dampak yang timbul bagi perekonomian dengan adanya Rumah
Sakit adalah peningkatan perekonomian.
 Sosial
Di wilayah Kelurahan Wae Belang dan sekitarnya, rasa kebersamaan dan gotong
royong masih cukup kuat, relasi dengan yang lainnya sangat baik. Kondisi
Lingkungan sekitar sebagian besar adalah jasa perdagangan/pertokoan/pasar dan
sebagian adalah sekolah serta perumahan penduduk. Dengan adanya Rumah Sakit
Umum St. Rafael Cancar masyarakat mendapat keuntungan karena memiliki
Rumah Sakit yang dekat sehingga akses untuk berobat jauh lebih mudah.
 Budaya
Penduduk yang berada di wilayah kerja Rumah Sakit Umum St. Rafael
Cancarsebagian besar adalah orang asli Manggarai yang hampir sebagian besar
penganut agama Katolik dan bahasa penghantar dalam pergaulan sehari-hari
adalah bahasa Indonesia dan bahasa Manggarai. Hasil wawancara dengan
masyarakat sekitar tidak merasa terganggu dengan adanya Rumah Sakit
UmumSt.Rafael Cancar.
 Kelembagaan Masyarakat
Tatanan kelembagaan masyarakat dibedakan menjadi dua, yaitu formal dan non
formal. Perbedaannya adalah kelembagaan formal didasarkan pada aturan tertulis
dan relatif seragam dengan daerah lain. Sedangkan kelembagaan non formal
berdasar pada tata nilai adat istiadat yang dipegang erat oleh masyarakat setempat,
tidak tertulis, disesuaikan dengan keinginan para anggotanya (bersifat tidak
terikat).
Kelembagaan formal pada lokasi Rumah Sakit Umum St.Rafael Cancar yaitu
Pemerintahan Kelurahan yang dipimpin oleh Lurah Wae Belang. Lembaga non
formal yang ada adalah perkumpulan masyarakat, lembaga keagamaan, dan
lembaga adat dan tua adat.

11
d. Komponen Kesehatan Masyarakat
 Angka Kesakitan
Data angka kesakitan penduduk berasal dari masyarakat (community based data)
yang diperoleh melalui sistem pencatatan dan pelaporan pada pasien rawat jalan
dan rawat inap selama tahun 2017 dan tahun 2018.
Table 3.4
Jumlah Kunjungan Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap periode Januari – Desember
2017 dan 2018
No Jumlah Kunjungan Periode

2017 2018
1. Rawat Jalan 6816 7485
2. Rawat Inap 1706 1903
Sumber data rekam medis Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar
Tabel 3.5
Jumlah Kasus Rawat Jalan 10 Penyakit Terbanyak
Di Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar
Periode Januari – Desember 2017
No Jenis Penyakit Jumlah Kasus

1 Dyspepsia 493
2 Hipertensi 350
3 ISPA 195
4 Infeksi Saluran Kemih 181
5 Cataract 153
6 Catarak Imature 108
7 Low Back Pain 99
8 Myalgia 99
9 Gastroenteritis 97
10 Hyperlipidemia 85

12
Tabel 3.6
Jumlah Kasus Rawat Jalan 10 Penyakit Terbanyak
Di Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar Periode Januari – Desember 2018
No Jenis Penyakit Jumlah Kasus

1 Hypertensi 1963
2 Dyspepsia 975
3 Low Back Pain 481
4 Diabetes Mellitus 337
5 Cataract Imature 287
6 Infeksi Saluran Kencing 246
7 GERD 237
8 PPOK 205
9 ISPA 199
10 Vertigo 191
Tabel 3.7
Jumlah Kasus Rawat Inap 10 Penyakit Terbanyak
Di Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar
No Jenis penyakit Jumlah kasus
1
Hipertensi 341
2
Dyspepsia 294
3
Gastroenteritis 143
4
InfeksiSaluranKemih 122
5
Pneumonia 108
6
DM Type 2 87
7
PPOK 86
8
Anemia Kronik 73
9
PersalinaSpontan 65
10
Typhoid fevers 57
Sumber data : Rekam medis Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar Tahun 2017

13
No Jenis penyakit Jumlah kasus
1 Dyspepsia 616
2 Hypertensi 353
3 Gastroenteritis 137
4 Anaemia 130
5 Infeksi Saluran Kencing 120
6 Asma Bronciale 106
7 Pharingitis Acut 105
8 PPOK 104
9 Vertigo 85
10 Typhoid fevers 72
Sumber data : Rekam medis Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar Tahun 2018
e. Transportasi.
Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar terletak di Cancar Kelurahan Wae Belang,
Kecamatan Ruteng. Dari Ruteng Ibu kota Kabupaten Manggarai berjarak 15 Km
kearah barat melalui jalan Negara Ruteng - Labuan Bajo. Dari jalan Ruteng-
Labuan Bajo ke utara dengan jarak 160 m. Letak Rumah Sakit Ini di jalan
lingkungan sehingga lalulintas tidak padat sama sekali.
f. Kegiatan yang ada di sekitar Rumah Sakit
Kegiatan penting yang ada disekitar lokasi kegiatan operasional Rumah Sakit
Umum St. Rafael Cancar yang berlokasi di Kelurahan Wae Belang Kecamatan
Ruteng dapat diuraikan sebagai berikut:
1. Pemukiman penduduk di sekitar Lokasi Rumah Sakit Umum St. Rafael
Cancar dengan jarak ± 200 m dari Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar.
2. Fasilitas – fasilitas publik yang ada seperti :
 Sekolah : Ke arah Selatan ± 300 m
 Kios : Ke arah Timur ± 150 m
 Tempat Ibadah : Ke arah Timur ± 200 m
 Jalan Negara Ruteng-Labuan Bajo : Ke arah Timur ± 160 m
 Tambang batu mineral bukan logam : Ke arah Utara ± 500 m

14
3.3 SKALA/BESARAN RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
Gambaran lokasi pemetaan bangunan Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar sesuai
dengan perencanaan Master plan tahun 2016-2021 sebagai berikut:
Dena Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar
3.3.1 DATA PERIZINAN YANG DIMILIKI
1 Izin Mendirikan Bangunan : No 503/KPPTSP/021/IMB/I/2014

2 Izin Prinsip Lokasi (IPL) : No 503/KPPTSP/021/IPL/I/2014
3 Izin Operasional Rumah Sakit Umum St. : - No.1417/Yanmed/RSKS/SK/89
Rafael Cancar - No. HK / 253 / 2015
3.3.2 LUAS LAHAN DAN STATUS LAHAN

Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar berdiri di atas tanah seluas 9.763 m² dengan
luas lahan untuk bangunan : 6.635, 83 m²dengan perincian sebagai berikut :
Pelayanan Medis : 5.336,83 m²
Biara : 1.299,00 m²
Status Lahan adalah milik Yayasan Santu Rafael sesuai Sertifikat Hak Milik
(SHM) Nomor 407/2001. Secara administrasi Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar
berada di Kelurahan Wae Belang Kecamatan Ruteng, Kabupaten Manggarai, Propinsi
NTT.

15
3.3.3 LUAS BANGUNAN/VOLUME/KAPASITAS
 Luas Bangunan
Total Luas bangunan adalah: 5.336,83m2 dengan rincian seperti tabel berikut:
Table 3.1
Rincian Bangunan di RSU St. Rafael- Cancar
No Gedung Luas bangunan
1 Asrama karyawati 245 m²
2 Gedung Radiologi 100 m²
3 Ruang Elisabeth 610 m²
4 UGD 143 m²
5 Fisioterapi 63 m²
6 Polik Mata 63 m²
7 Laboratorium 138 m²
8 Polik Umum 138 m²
9 Arnoldus / VIP 427 m²
10 Farmasi 91 m²
11 Rafael / Ranap 368 m²
12 Reginardis / Ranap 248 m²
13 Yosefa / Anak 105 m²
14 Kamar mayat / Lazarus 41 m²
15 Gizi / Dapur 318 m²
16 Laundry 318 m²
17 Garasi 243 m²
18 Aula 108 m²
19 Bengkel & ruang mesin 191 m²
20 Kamar Bedah 350 m²
21 Administrasi Keuangan 79,75 m²
22 Logistik 9 m²
23 Sekretariat 22,8 m²
24 R.Direktur 22,52 m²
25 Rekam Medis 34,4 m²
26 Satpam 3,195 m²
27 Personalia 20,85 m²

16
28 Kantin RS 29,218 m²
29 IPAL 104 m²
30 Lahan Parkir 72 m²
31 Gedung Penunjang Lain 631.097 m².
Sumber data: Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar
 Kapasitas
Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar adalah Rumah sakit Tipe D dengan kapasitas
sebagai berikut:
1. Pelayanan rawat jalan yang meliputi poliklinik spesialis (penyakit dalam, bedah),
klinik umum, klinik mata dan klinik gigi.
2. Pelayanan rawat inap berkapasitas 60 tempat tidur yang terdiri dari :
 Rungan anak : 7 tempat tidur
 Kebidanan : 9 tempat tidur
 VIP : 5 tempat tidur
 Kelas I : 3 tempat tidur
 Kelas II : 4 tempat tidur
 Kelas III : 32 tempat tidur
3. Pelayanan instalasi gawat darurat dengan kapasitas bad 6 buah dengan waktu
pelayanan 24 jam.
4. Pelayanan penunjang medik terdiri dari:
 Pelayanan 24 jam : ambulance dan farmasi
 Pelayanan oncall : radiologi.
 Pelayanan jaga shift laboratorium.
 Mekanisme Pelayanan
a. Pelayanan Utama:
1. Pelayanan Rawat Jalan
Rawat jalan adalah pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien tidak
dalam bentuk rawat inap. Kegiatannya berupa Pelayanan gigi dan mulut,
pelayanan bedah, pelayanan penyakit dalam, pelayanan obstetri dan ginekologi,
pelayanan mata, pelayanan TBC dan pelayanan umum (Poli Umum).
2. Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD)
Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang bersifat emergency, bersifat
darurat untuk melayani kejadian-kejadian yang memerlukan perlakuan kesehatan
secara mendesak. Pelayanan UGD merupakan pelayanan yang harus siap sedia 24

17
jam non stop.
3. Pelayanan Operasi ( OK)
Kamar Operasi (OK) merupakan pelayanan yang meliputi kegiatan operasi yang
direncanakan (elektif) dan darurat (emergency) dengan berbagai macam kasus
yaitu dengan kategori operasi kecil, sedang, besar dan besar khusus.
4. Pelayanan Kamar bersalin
Pelayanan kamar bersalin adalah pelayanan yang diperuntukkan untuk ibu yang
akan bersalin baik bersalin secara normal maupun bersalin dengan patologis yang
memerlukan penanganan yang cepat.
5. Pelayanan Rawat Inap
Jasa layanan rawat inap di Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar melayani
tindakan yang meliputi pemantauan tanda-tanda vital, pemasangan infus,
pemasangan NGT, pemasangan kateter, pelayanan transfusi darah, pemasangan
OGT, tindakan pungsi asites, lumbal pungsi, perawatan luka infeksi dan non
infeksi, perekaman jantung, perawatan tali pusat, pemberian injeksi (IM, IV,
Subcutan dan intracutan), pemberian terapi oral, pemberian terapi inhalasi, suction,
chaest fisioterapi, terapi sinar, melakukan transfusi tukar.
Pelayanan rawat inap terdiri dari beberapa ruang, dimana masing-masing ruangan
menangani beberapa kasus penyakit / kejadian antara lain :
 Ruang Rawat Inap yang menangani kasus bedah (ruangan Reginardis).

 Ruang Rawat Inap yang menangani kasus penyakit dalam dewasa
(ruangan Rafael).
 Ruang Rawat Inap yang menangani obstetri, ginekologi (kamar bersalin
dan ruang Elisabeth).
 Ruang Rawat Inap yang menangani anak dan bayi (ruangan Yosefa).
 Ruang Rawat Inap VIP dan Kelas I yang menangani seluruh kasus,
meliputi pasien dewasa, anak/bayi dan ibu bersalin.
 Ruangan Neonatus yang menangani perawatan bayi baru lahir.
b. Pelayanana Penunjang Medik:

1. Pelayanan Instalasi radiologi
Pelayanan pemeriksaan dan diagnosa radiologi meliputi:
 Pemeriksaan foto polos (sederhana) misalnya;
1) X – Ray foto extrimitas atas dan bawah

18
2) Thorax dan BOF, Skull, posisi khusus dll.
 Pemeriksaan foto kontras (canggih)
1) Tractus Urinarius, misalnya : BNO-IVP, Cystografy retrograde
cystografy dll.
2) Tractus Digastifus, misalnya: Coranalisa, OMD, Colon in loop dll.

 Ultra Sounografy (USG)
1) USG abdomen atas dan bawah.
2) USG Kandungan dll.
2. Pelayanan Instalasi Laboratorium
Instalasi laboratorium merupakan salah satu pelayanan penunjang medik
dalam membantu diagnosa suatu penyakit.
3. Pelayanan Instalasi Farmasi
Pelayanan farmasi merupakan pelayanan resep obat, baik obat generik maupun non
generik untuk pasien rawat darurat, rawat jalan, rawat inap, BPJS, Jamkesmas dan
pasien masyarakat umum.
4. Pelayanan unit Transfusi darah
Merupakan unit yang bertanggung jawab atas penyediaan, penyimpanan serta
menjamin persediaan darah berkualitas dan jumlah yang mencukupi
5. Pelayanan instalasi rehabilitasi medik
Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah Instalasi yang memberikan pelayanan
fisioterapi yang terdiri dari pemeriksaan fisik lengkap, pengobatan fisik dan latihan
fisik.
c. Kegiatan pendukung
Kegiatan pendukung meliputi pelayanan penunjang Non- Medik
Jasa penunjang non-medik terdiri dari 6 pelayanan yaitu :
1. Pelayanan Linen / CSSD (Central Sterilization Supply Division)

Pelayanan Linen ( Laundry ) adalah pelayanan yang mengelola semua linen
yang dipergunakan di Rumah Sakit. Mulai dari pengumpulan,
pengambilan,pencucian,penyetrikaan sampai pendistribusian ke setiap unit.
2. Pelayanan Instalasi Perbaikan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)
Pelayanan Pemeliharaan Sarana adalah program pengelolaan pemeliharaan
untuk mencegah risiko kerusakan peralatan yang digunakan untuk diagnosis,
pengobatan,pemantauan dan perawatan pasien

19
3. Instalasi Gizi
Pelayanan gizi adalah suatu upaya memperbaiki, meningkatkan gizi, makanan,
dietetik masyarakat, kelompok, individu atau klien yang merupakan suatu
rangkaian kegiatan yang meliputi pengumpulan, pengolahan, analisis,
simpulan, anjuran, implementasi dan evaluasi gizi, makanan dan diet etik
dalam rangka mencapai status kesehatan optimal dalam kondisi sehat atau sakit
4. Pelayanan Ambulance
Pelayanan Ambulance adalah pelayanan sistem transportasi yang mendukung
proses pelayanan rumah sakit sesuai kebutuhan.
5. Instalasi Pemulasaran Jenazah
Pelayanan Pemulasaran Jenazah adalah tempat meletakkan / penyimpanan
sementara Jenazah sebelum diambil oleh keluarganya, dan atau tempat
mengeringkan mayat setelah dimandikan, selain itu dipakai untuk keperluan
otopsi mayat. Pelayanan untuk kamar mayat dilakukan 24 jam/hari selama 7
hari dalam seminggu.
6. Instalasi sanitasi (Pengolahan Limbah Rumah Sakit dan Lingkungan)
Pelayanan sanitasi meliputi pengelolaan limbah padat, limbah cair,
pemeriksaan kualitas air bersih, pemeriksaan kualitas air limbah dan inspeksi
sanitasi.
d. Fasilitas dan sarana Medik Rumah Sakit St. Rafael Cancar.

No. Instrumen/peralatan Jumlah Keterangan
POLI RAWAT JALAN
a. Poli mata
1 Optalmoscope 1 buah
2 Sleep lamp 2 buah
3 Proyektor 1 buah
4 Loop / OptiVisior 1 buah
5 Meja 2 buah
6 Kursi 4 buah
7 Tensi meter 1 buah
8 Perlengkapan pemeriksaan mata 1 set
b. Polik umum
1 Meja periksa / Tempat tidur 4 buah
2 X-Ray film viuwer 1 Buah

20
3 Pen light / lampu senter 1 Buah
4 Stetoskop dewasa 3 Buah
5 Thermometer digital 3 Buah
6 Timbangan dewasa 1 Buah
7 Tensimeter 3 Buah
8 Tromol kasa / kain steril 1 Buah
9 Toples kapas / kasa steril 1 buah
10 Medicinal nonventilatory nebulizer 1 buah
11 Lemari peralatan 1 Buah
12 Meja mayo / meja instrument 1 Buah
13 Masker 1 Box
14 Hand scoen (steril ) 1 Box
15 Emergency trolley 1 Buah
Oximeter/ pulse oximeter / oksigen Buah
16 saturasi 1
17 ECG/ EKG/ 1 Buah
18 Minor surgery 1 set
c. Polik Gigi
1 Kala mulut yang bertangkai 15 Buah
2 Sonde 22 Buah
3 Pinset anatoni 11 Buah
4 Exalator 10 Buah
5 Glass plat 11 Buah
6 Dappen glass 4 Buah
7 Cemen spatel 8 Buah
8 Cemen stopper 8 Buah
9 Amalgam stopper 10 Bauh
10 Spatulla 7 Buah
11 Plastis filing instrument 20 Buah
12 Mortal dan pastle 1 Buah
13 Matrix band 1 Bauh
14 Ceilloid strip 1 Buah
15 Ramdbur high speed / Low speed 3/16 Buah
16 Fissurbur high speed/ Low speed 3/12 Buah
17 Inventedbur high speed / Low speed 3/4 Buah

21
18 Arkansa stone (alat poles amalgam) 2 Buah
19 Rubbecap (alat poles silikat ) 1/ 2 Buah
20 Tulang bur 3 Buah
21 Hadeet 1 Buah
22 Ligh curing untuk tambalan sinar 1 Buah
23 Hoe scaller 3 Buah
24 Sikel scaller 6 Buah
25 Scaller eletrik dan bur scaller 1 Set
26 Tang susu RA 3 Buah
27 Tang mahkota gigi permanent RA 23 Bauh
28 Tang mahkota gigi permanent RB 8 Buah
29 Tang sisa akar gigi permanent RA 8 Buah
30 Tang sisa akar gigi permanent RB 5 Buah
31 Tang gigi permanent M3 RA 8 Buah
32 Tang gigi postenior mahkota RB 1 Buah
24 Tang gigi postenior sisa akar RB 1 Buah
25 Tang gigi postenior mahkota RA 5 Buah
26 Bain lurus 9 Buah
27 Bain bengkok 8 Buah
28 Curettage 5 Buah
29 Crayer 2 pasang
30 Hemostaf / arteri cleam 5 Buah
31 Kursi besi 4 Buah
32 Keset / alas kaki 1 Buah
33 Tempat sampah non infeksius 2 Buah
34 Ember 4 Buah
35 Penggayung 2 Buah
36 Sikat pot 2 Buah
37 Sikat lantai 1 Buah
38 Gambar gigi yang berkasus 1 Lembar
39 Vastavel 2 Buah
40 Tempat sampah infeksius 1 Buah
41 Penarik air 2 Buah
42 Sikat kaki 1 Buah
43 Lemari besi sedang 1 Buah
22
44 Meja kaca dorong 1 Buah
45 Meja olimpig perawat 1 Buah
46 Kursi putar 1 Buah
47 Meja besi 1 Buah
48 Lemari kaca alat-alat gigi 1 Buah
49 Kursi dengklik beri kayu 1 Buah
50 Kursi dengklik plastic 1 Buah
51 Kursi plastik sandar 1 Buah
52 Meja kayu besar 1 Buah
53 Lemari kayu besar 1 Buah
54 Rak piring 1 Buah
55 Cerek air minum 1 Buah
56 Mangkok 1 Buah
57 Cermin besar 1 Buah
58 Handuk kecil / celemek 1 Buah
59 Kain lap alat 1 Buah
60 Alat tensi / stetoskop 1 Buah
61 Dassin dram / tempat penyimpanan kasa 1 Buah
62 Bengkok 3 Buah
63 Pantom gigi 1 Buah
64 Kontener plastic 4 kotak 1 Buah
65 Tempat tissue meja 1 Buah
66 Stavol 1 Buah
67 Kompresor 1 Buah
68 Serok sampah 2 Buah
69 Dental unit 1 Buah
d. Unit Rafael
1 Tempat Tidur 34 Buah
2 Kursi Plastik 32 Buah
3 Meja 32 Buah
4 Standar infus 1 Buah
5 Suction 1 set
6 EKG 1 set
7 Tensi meter dewasa 2 Buah
8 Steteskop dewasa 2 Buah
23
9 Steteskop anak 1 Buah
10 Ambu bag dewasa 2 set
11 Termometer infra ret 1 Buah
12 Termometer air raksa 3 Buah
13 Nebulaizer ultrasonik 1 Buah
14 Pulse oximetri 1 Buah
15 Meja Troli Instrument 1 Buah
16 Meja Troli Eka 1 Buah
17 Tromol kassa steril 2 Buah
18 Tromol On 1 Buah
19 Pinset Chirurgis 8 Buah
20 Pinset anatomis 4 Buah
21 Gunting Jaringan 4 Buah
22 Gunting anatomis 4 Buah
23 Klem lurus / arteri 4 Buah
24 Klem bengkok / arteri 4 Buah
25 Kokher 4 Buah
26 Kom Betadin steril 4 Buah
27 Nirbeken plastik 6 Buah
28 Kom rendam luka 3 Buah
29 Ember Mandi Pasien 7 Buah
30 Lemari Pakaian Pasien 5 Buah
31 Meja Makan Pasien 6 Buah
32 Ambu bag anak 1 set
33 Meja pengeringan instrument 1 Buah
34 Meja kerja perawat 2 Buah
35 Kursi duduk perawat 3 Buah
36 File Box untuk dokumen 26 Buah
37 File box kepegawaian 6 Buah
38 Meja tulis kepala unit 1 Buah
39 Kursi duduk 6 Buah
40 Lemari penyimpanan berkas 1 Buah
41 Meja tulis bagian administrasi 1 Buah
42 Kursi duduk 5 Buah
43 Lemari penyimpanan logistic 1 Buah
24
44 Aiphone 1 Buah
45 Meja visite 1 Buah
46 Ten light 1 Buah
47 Tromol zet instrument plastic 1 Buah
48 Pispot plastic + stainlist 12 Buah
49 Tensi Anak 1 Buah
50 Buli-buli panas 2 Buah
51 Timbangan Dewasa 1 Buah
52 Timbangan anak 1 Buah
53 Kursi Roda 2 Buah
54 Meja brangkar 1 Buah
55 Skeren Mobile 3 Buah
56 Sampiran plastic kamar pasien 2 Buah
57 Sampiran kain 2 Lembar
58 Pot placenta 5 Buah
59 Pot duduk 1 Buah
60 Suction Pump 1 Buah
61 Tromol kassa kecil 1 Buah
62 Tromol kassa besar 2 Buah
63 Zet perawatan muka 4 Buah
64 TV 14 Sanyo 2 Buah
65 Reciver 2 Buah
66 Kabel panjang 15 cm 1 gulungan
67 Pam reflex 2 Buah
68 Stempel red baek 1 Buah
69 Stempel unit 1 Buah
70 Steples 2 Buah
71 Sepatu boots plastic 1 pasang
72 Spelkid zet 1 zet
73 Lampu baca foto 1 Buah
74 Frizer 1 Buah
75 Rak zet penyimpanan obat 22 Buah
76 Lemari Obat High alert 1 Buah
77 Tong sampah infeksi 1 Buah
78 Tong sampah non infeksi 1 Buah
25
79 Tong sampah jarum 1 Buah
80 Tong sampah botol 1 Buah
81 Tong sampah umum 1 Buah
82 Tong dikamar pasien 15 Buah
83 Masker sungkup 10 Buah
84 Selang o2 dewasa nasal 20 Buah
85 Selang o2 anak 3 Buah
86 Tromol ambu bag 2 Buah
87 Mayo dewasa 2 Buah
88 Mayo anak 4 Buah
89 Tempat algrin 12 Buah
90 Patung Bunda Maria 1 Buah
91 Troli pengiriman barang kotor 1 Buah
92 Troli penyimpanan barang kotor 1 Buah
93 Troli pengambilan air panas 1 Buah
94 Tong air panas besar 1 Buah
95 Meja bulat 1 Buah
96 Salin 7 Buah
97 Bantal 40 Buah
98 Spons 40 Buah
99 Gayung air 20 Buah
100 Kom rendaman alat medic 2 Buah
e. Unit Yosefa / Nino
1 Tempat tidur box anak 6 Buah
2 Lemari 6 Buah
3 Timbangan anak 1 Buah
4 Kursi plastic 6 Buah
5 Spons 6 Buah
6 Bantal 6 Buah
f. Unit UGD
1 Tabung Oksigen Kecil + Manometer 1 Buah
2 Tabung Oksigen Besar + Manometer 3 Buah
3 Saturasi O2 Warna Pink 1 Buah
4 Suction 1 Buah
5 Nebulizzer 1 Buah
26
6 Lemari Obat Umum 1 Buah
7 Lemari Obat High Alert Ada Roda 1 Buah
8 EKG 1 Buah
9 X- Ray Film Iluminator 1 Buah
10 Sterilator 1 Buah
11 Trolly Tindakan 2 Buah
12 Koper Emergency 1 Buah
13 Timbangan Dewasa Berdiri 1 Buah
14 Timbangan Bayi / Anak 1 Buah
15 Thermometer rectal (air raksa) Anak 1 Buah
16 Thermometer Axila (air raksa) Dewasa 1 Buah
17 Jam Dinding 1 Buah
18 Tensi Air Raksa ( Dewasa) 2 Buah
19 Stetoskop Dewasa 2 Buah
20 Examination Lampu Merk LID 1 Buah
21 Kom Muntah 2 Buah
22 Standar Kom Muntah Ada Roda 1 Buah
23 Meja ½ Biro 1 Buah
24 Meja Biro Kecil Ada Roda 1 Buah
25 Brandcard Spon Stain list Tanpa Roda 2 Buah
26 Brandcard Spon Roda 2 Buah
27 Standar Infus 6 Buah
28 Tangga Untuk Naik Tempat Tidur 4 Buah
29 Lemari Kaca Panjang 1 Buah
30 Tensi Anak 1 Buah
31 Stetoskop Anak 1 Buah
32 Ambu Bag Neonates + Isinya 1 Buah
33 Ambu Bag Anak NRM 1 Buah
34 Ambu Bag Dewasa NRM 1 Buah
35 Tempat Tidur Kayu 1 Buah
36 Meja Kayu Ada Roda 1 Buah
37 Cermin + Westafel ½ Buah
38 Tromol Besar Duk Steril 1 Buah
39 Tromol Kassa Steril Sedang 4 Buah
40 Tromol Kecil 1 Buah
27
41 Tempat Kapas Kering 1 Buah
42 Kapas Sub Limat Beserta Tempatnya 1 Buah
43 Bantal Warna Hijau 3 Buah
44 Kain Gorden + Cincin 17 Buah
45 Bapeng / Apron 8 Buah
46 Sepatu BOOT Warna Hitam 3 Pasang
47 Spill Kitt Box Warna Pink Beserta Isinya 1 Paket
48 Lemari Sedang Kayu 1 Buah
49 Lemari Besar Tenunan 1 buah
50 Kain Pembungkus Alat Steril 10 lembar
51 Doek Tidang Berlubang 20 Lembar
52 Doek Berlubang 16 Lembar
53 Alat Cek GDA 1 Buah
54 Bengkok Stenlis 10 Buah
55 Kom Stenlis 11 Buah
56 Wadah Tertutup Kapas Alkohol Kecil 1 Buah
57 Bak Instrumen 5 Buah
58 Pinset Anatonis Kecil 7 Buah
59 Pinset Anatonis Sedang 16 Buah
60 Pinset Ciragis Kecil 7 Buah
61 Pinset Ciragis Sedang 18 Buah
62 Laringeal Malsk Dewas + Anak Kingking 1 Buah
63 Klem Lurus Kecil 16 Buah
64 Klem Lurus Sedang 12 Buah
65 Klem Arteri / Bengkok 10 Buah
66 Gunting Jaringan 12 Buah
67 Gunting Benang 12 Buah
68 Gunting Angkat Jahitan 2 Buah
69 Pembawa Jarum Selang 8 Buah
70 Pembawa Jarum Kecil 7 Buah
71 Klem Doek Kecil 8 Buah
72 Klem Doek Sedang 6 Buah
73 Otoscope 1 Buah
74 Heager Tumpul Panjang Gigi I 2 Buah
75 Heager Tumpul Gigi I Atas Bawah 6 Buah
28
76 Kerokan 1 Buah
77 Elis 2 Buah
78 Heager Tajam Gigi II 2 Buah
79 Heager Tajam Gigi III / Tumpul 3 Buah
80 Heager Tjam Gigi IV / Tumpul Gigi IV ½ Buah
81 Heager Tumpul Gigi V 1 Buah
82 Spatel Stainlist Mini 9 Buah
83 Heager Tumpul GIGI II 1 Buah
84 Sunde 1 Buah
85 Skin Hoock Tumpul / Tajam 2/5 Buah
86 Chateter Logam 1 Buah
87 Koher 2 Buah
88 Needle Holder 1 Buah
89 Korentang Kecil 1 Buah
90 Tempat Sampah Injak 7 Buah
91 Papan white Boart 1 Buah
92 Aiphone 1 Buah
93 Pen Light 1 Buah
94 Kursi Roda 1 Buah
95 Ember 2 Buah
96 Penggayung Air 2 Buah
97 Sikat Alat 1 Buah
98 Ember Ampul 1 Buah
99 Ember Jarum 1 Buah
100 Tong Besar Untuk Linen 2 Buah
101 Tong Besar Untuk Sampah 2 Buah
102 Tong Besar Tampung Air 1 Buah
103 Ember Sedang 2 Buah
104 Penghancur Jarum 1 Buah
105 Gunting Verban / Kassa 2 Buah
106 Pot Sorong Dewasa 1 Buah
107 Pot Urinal Laki-laki 2 Buah
108 Reflex Hmaer 2 Buah
109 Troli Emergenci Kayu 1 Buah
110 Instrumen THT Beserta Isinya 1 Paket
29
g. Unit Arnoldus
1 Tensi Meter Air Raksa 1 Buah
2 Stetoskop 1 Buah
3 Nebulizer 1 Buah
4 Suction 1 Buah
5 Bantal panas 1 Buah
6 Alternating preasurp pump 1 Buah
7 Thermometer air raksa 1 Buah
8 Tromol kasa steril 2 Buah
9 Instrumen set GV 1 Buah
10 TV 4 Buah
11 Reciver 4 Buah
12 Sova 4 Buah
13 Spiker sanggar 4 Buah
14 Salib 4 Buah
15 Dispenser 4 Buah
16 Lampu tidur 4 Buah
17 Lemari 4 Buah
18 Gantungan infus/ standar infus 4 Buah
19 Remote 4 Buah
20 Tempat sampah non infeksi 5 Buah
21 Tempat sampah infeksi 5 Buah
22 Ember mandi 8 Buah
23 Sikat toilet 4 Buah
24 Koset kaki 4 Buah
25 Cermin 5 Buah
26 Meja makan 4 Buah
27 Kursi kayu 4 Buah
28 Tempat tidur 4 Buah
29 Bantal kepala 8 Buah
30 Bantal guling 4 Buah
31 Lampu emergency 2 Buah
32 Baigon elektrik 1 Buah
33 Salib 4 Buah
34 Stik laken 12 lembar
30
35 Laken 12 Lembar
36 Selimut 11 Lembar
37 Baju pasien perempuan 8 Lembar
38 Baju pasien laki-laki 19 Pasang
39 Sarung bantal 18 Lembar
40 Sarung bantal Guling 11 Lembar
41 Handuk 7 Lembar
42 Waslap 10 Lembar
43 Handuk kecil 18 Lembar
44 Perlak 6 Lembar
45 Kain sarung 16 Lembar
h. Unit Elisabeth
1 Ginocology bet 3 Buah
2 Timbangan bayi 2 Buah
4 Tromol besar 3 Buah
5 Tromol kecil 6 Buah
6 Bak instrumen sedang 2 Buah
7 Bak instrumen kecil 9 Buah
8 Dopler 2 Buah
9 Examination lamp 2 Buah
10 Instrumen IUD 1 Set
11 Instrumen Implan 1 Set
12 Vacuum + Mesin 1 Set
13 Forcep 2 Set
14 Saturasi bayi 1 Buah
15 Ambubag dewasa 1 Buah
16 Ambubag anak 2 Buah
17 Meja tindakan 4 Buah
18 Suction 2 Buah
19 Tensimeter air raksa 3 Buah
20 Stetoskop dewasa 3 Buah
21 Stetoskop bayi 2 Buah
22 Hammar / palu reflex 2 Buah
23 Gunting benang lurus 6 Buah
31
24 Set partus 5 Set
25 Set HT 4 Set
26 Instrumen curettage 1 Set
27 Speculum cocor bebek 6 Buah
28 Speculum sim 3 Buah
29 Standar infuse 2 Buah
30 Sangka panggul 1 Buah
31 Korentang 1 Buah
32 Standar kom 2 Buah
33 Bascom 3 buah
34 Lemari malam 10 Buah
35 Tempat tidur 9 Buah
36 Kasur 10 Buah
37 Bantal 18 Buah
38 Box bayi 6 Buah
39 Verlak 15 Lembar
40 Incubator 1 Buah
41 Pemanas (Box) 1 Buah
42 Sepatu boot 4 pasang
43 Pot plasenta 6 Buah
44 Pot duduk 3 Buah
45 Kursi roda 2 Buah
46 Brancart 1 Buah
47 Troly linen 1 Buah
48 Nierbeg stainless 2 Buah
49 Tempat sampah 9 Buah
50 Oxygen konsentrat 1 Buah
51 Spilkit 1 set
52 Hecter 2 Buah
File box 6 Buah
53 TV Samsung 1 Buah
54 Baju pasien 50 lembar
55 Handuk 19 Lembar
56 Sarung 22 lembar
57 Selimut lurik 30 lembar
32
58 Selimut rajutan 15 lembar
59 Selimut tebal 4 lembar
60 Seprei / Laken 20 lembar
61 Stik laken 15 lembar
62 Baju kangguru 15 lembar
63 Sarung selimut 11 lembar
64 Sarung bantal 40 lembar
65 File box 7 Buah

67 Sampiran Mobile 4 Buah
68 Skort 4 Buah

70 Bascom mandi bayi 2 Buah
71 Baju bayi 28 lembar
72 Popok 48 Lembar
73 Bedong 40 Lembar
74 Ember pakian kotor kecil 5 Buah
75 Ember pakian kotor besar 3 Buah
76 Tong air 2 Buah
77 Bascom rendam instrument 2 Buah
78 Meja biro 2 Buah
79 Lemari besi 1 Buah
80 Lemari pakian 2 Buah
81 Lemari pakian pasien kelas 1 1 Buah
82 Lemari obat 1 Buah
83 Lemari kecil untuk pakian bayi 2 Buah
84 Sarung bantal bayi 8 lembar
85 Kursi rotan 4 Buah
86 Meja 1 Buah
87 Map status pasien 11 Buah
88 Kalkulator 1 Buah
89 Stempel 2 Buah
90 Meja makan pasien 2 Buah
91 Kursi 2 Buah
92 Sampiran 6 Buah
33
93 Gunting rumput 1 Buah
94 Keranjang 1 Buah
95 Termos air panas 3 Buah
96 Gelas pasien 10 Buah
97 Tempat snack pasien 9 Buah
98 Piring makan pasien 10 Buah
99 Sendok makan pasien 15 Buah
100 Dulang 4 Buah
101 Sendok teh 4 Buah
i. Unit Reginardis
1 Tempat tidur pasien dewasa 8 Buah
2 Tempat tidur anak / box 2 Buah
3 O2 sentral 6 Buah
4 Trolley GV / Rawat Luka 1 Buah
5 Trolley pasang infus 1 Buah
6 Trolley Obat 2 Buah
7 Meja kotak kayu 1 Buah
8 Lemari kayu ( 2 besar 2 kecil) 4 Buah
9 Standar infus dorong besi 1 Buah
10 Standar infus di tempat tidur 7 Buah
12 Tensimeter air raksa dewasa dan anak 2 Buah
13 Stetoskop 2 dewasa dan 1 anak 3 Buah
14 Thermometer air raksa 1 Buah
15 Thermometer rectal untuk anak 1 Buah
16 Set perawatan luka 3 Buah
17 Pesi light 1 Buah
18 Sp O2 / saturasi O2 1 Buah
19 Pispot 4 Buah
20 Istinal plastic 3 Buah
21 Tromol pakingan kasa 1 Buah
22 Box set GV Plastik 2 Buah
23 Saction 1 Buah
24 Nebulizer + box 1/1 Buah
25 Nearbeckes / piala ginjal/ bengkok 8 Buah
34
26 Buli-buli panas 1 Buah
27 Kursi roda 1 Buah
28 Brankas 1 Buah
29 Lemari pasien 8 Buah
30 Lemari gantung kayu 1 Buah
31 Lemari high alert gantung besi 1 Buah
32 Spon tempat tidur dewasa 8 Buah
33 Spon tempat tidur anak 2 Buah
34 Bantal kepala 10 Buah
35 Sarung Bantal 10 Lembar
36 Selimut lurik 10 Lembar
37 Laken seprei besar 10 Lembar
38 Stik laken / seprei kecil 10 Lembar
39 Ferlak 10 Lembar
40 Mikrotois / sentimeter 1 Buah
41 Lampu maslan 1 Buah
42 Box obat pasien 2 besar 2 kecil 4 Buah
43 Meja visite 1 Buah
Meja observasi 1 Buah
44 Pinset anatonis 3 Buah
45 Pinset cirugis 3 Buah
46 Gunting jaringan 2 Buah
47 Gunting benang 3 Buah
48 Klem lurus 4 Buah
49 Klem bengkok 1 Buah
50 Klem stainless 3 Buah
j. Unit Radiologi
Pesawat x-Ray mobil unit sang hai guan Unit
1 zeng 1
2 1 unit meja pemeriksaan, bucky gird 1 Unit
3 Tabir pelindung / pb 1 Buah
4 Apron 3 Buah
5 Standar foto kayu 1 Buah
6 Kaset : 35 x 35 cm 3 Buah
7 30 x 40 cm 2 Buah

35
8 24 x 30 cm 2 Buah
9 Grid : 24 x 30 cm 1 Buah
10 30 x 40 cm 1 Buah
11 Hanger : 18 x 24 cm 5 Buah
12 24 x 30 cm 9 Buah
13 30 x 40 cm 14 Buah
14 35 x 35 cm 12 Buah
15 Light box / illuminator 1 Buah
16 Bak proses film 1 Unit
17 Ember 3 Buah
18 Dry film 1 Buah
19 AC 1 Buah
20 Lampu merah 3 Buah
21 Komputer 1 Unit
22 Printer 1 Unit
23 Lampu neon 8 Buah
24 Kain gorden hijau 4 Lembar
25 Wastafel 3 Buah
26 Termos air panas 1 Buah
27 Airphone 1 Buah
28 Salib 2 Buah
29 Patung Bunda 1 Buah
30 Kipas angin kecil 1 Buah
31 Cermin 2 Buah
32 Rak besi 1 Buah
33 Rak Kayu 1 Buah
34 Meja steinles 2 Buah
35 Meja Kayu 5 Buah
36 Kursi besi 4 Buah
38 Lemari 2 Buah
39 Jam dinding 1 Buah
40 Tempat sampah infeksius 2 Buah
41 Tempat sampah non infeksius 2 Buah
42 Tempat sampah B3 1 Buah
36
43 Tangga kecil untuk pasien 1 Buah
44 Gunting 1 Buah
45 Hacter 2 Buah
47 Bantal 1 Buah
48 Baju pasien 2 Lembar
49 Kain lipa 1 Lembar
50 Handuk 2 Lembar
51 Selimut 1 Lembar
k. Unit Farmasi
1 Etalase obat 2 Buah
2 Meja besar 1 Buah
3 Meja sedang 3 Buah
4 Meja kecil 1 Buah
5 Lemari narkotika 1 Buah
6 Lemari obat psikotropika 1 Buah
7 Lemari obat panjang 2 Buah
8 Lemari obat OK 1 Buah
9 Lemari barang (buku, higenis) 2 Buah
10 Rak obat / alkes 3 Buah
11 Kulkas 1 Buah
12 Colokan 2 Buah
13 Computer 1 Buah
14 Keyboard 1 Buah
15 Mouse 1 Buah
16 Mortir besar 1 Buah
17 Mortir sedang 1 Buah
18 Mortir kecil 1 Buah
19 Stamper kecil 1 Buah
20 Stamper sedang 1 Buah
21 Thermometer dinding 1 Buah
22 Jam dinding 1 Buah

23 Termos air 1 Buah
24 Rak gelas dan sendok 1 Buah

25 Kain lap piring 1 Lembar
37
26 Kainlap alas mortar 2 Lembar
27 Kain lap tangan 1 Lembar
28 Ember besar 1 Buah
29 Ember kecil 1 Buah
30 sapu 1 Buah
32 Kain pel 3 Lembar
33 Sikat lantai 1 Buah
34 Serokan 1 Buah
35 Penggayung 1 Buah
36 Gelas air 1/2 Lusin
37 senduk 3 Buah
38 Mangkok 5 Buah
39 Gelas ukur 3 Buah
40 Gunting 3 Buah
41 Kalkulator 1 Buah
42 Pelobang kertas 1 Buah
43 Stempel 1 Buah
44 Hekter besar 1 Buah
45 Hekter kecil 1 Buah
46 Patung Bunda Maria 1 Buah
47 Cermin 2 Buah
48 Westavel 1 Buah
49 Closet WC 1 Buah
50 Kain jendela 6 Lembar
51 Rak cuci 1 Buah
53 Kereta (dorong barang) 1 Buah
54 Penggantung kain 2 Buah
55 Keranjang 1 Buah
56 Tempat alas tulis 1 Buah
57 Alat pulvis 1 Buah
58 Kursi dorong 1 Buah
59 Kursi putih 4 Buah
60 Kursi dengkli 2 Buah
38
61 Papan informasi 2 Buah
62 Tempat sabun 1 Buah
63 Sikat WC 1 Buah
64 Bola lampu 5 Buah
Inventaris barang-barang digudang Obat
1 Rak obat 3 Buah
2 Meja 1 Buah
3 Kursi 1 Buah
4 Bola lampu 1 Buah
Inventaris barang-barang digudang ALKES
1 Rak obat 2 Buah
2 Computer rusak 2 Buah
3 Bangku panjang 3 Buah
4 Bola lampu 2 Buah
5 Pellet (alas infuse) 10 Buah
l. Unit Laboratorium
1 Photometer 5010 2 Unit
2 Hematologi mytic 1 Unit
3 Mikroskop Olympus c x 21 2 Unit
4 Rotator 1 Unit
5 Centri fuge 2 Unit
6 Refrigerator 1 Unit
7 Urites 50 2 Unit
8 Incubator 1 Unit
9 Roler mixer 1 Unit
m. Unit Rekam Medis
1 Computer 2 Unit
2 Printer 3 Unit
3 Stavol 2 Buah
4 Mesin TIK 1 Buah
5 Meja computer 3 Buah
6 Meja kerja 4 Buah
7 Meja kecil 3 Buah
8 Kursi 10 Buah
9 Lemari 3 Buah
39
10 Rak tertutup 1 Buah
11 Rak terbuka 7 Buah
12 Rak kecil 1 Buah
13 Pemotong kertas 1 Buah
14 Steplas besar 1 Buah
15 Steplas sedang 2 Buah
16 Steplas kecil 1 Buah
17 Khater 1 Buah
18 Tong sampah 3 Buah
19 Buku ICD 10 2 Buah
20 Buku ICD 9 2 Buah
21 Box file 14 Buah
22 Buku register rajal 10 Buah
23 Buku register ranap 10 Buah
24 Buku register labor 10 Buah
25 Buku register UGD 10 Buah
n. Unit Fisioterapi
1 Tens 1 Buah
2 IR 3 Buah
3 Speda statis 1 Buah
4 Kursi Roda 1 Buah
5 Papan reflex 1 Buah
6 Proyektor internal 1 Buah
7 Bed 3 Buah
8 Kasur 1 Buah
9 Bantal 1 Buah
10 Meja 1 Buah
11 Kursi plastik 5 Buah
12 Dingklik 2 Buah
13 Bangku panjang 1 Buah
14 Lemari 1 Buah
16 Kain gorden 1 Buah
17 i-phone 1 Buah
18 Stafol 1 Buah
40
19 Terminal 1 Buah
20 Ember 3 Buah
21 Sapu 1 Buah
23 Sprei 2 Lembar
25 Slimut 2 Lembar
26 Handuk 2 Lembar
27 Gayung 1 Buah
28 Bota duri 1 Buah
29 Bantal pasir 2 Buah
o. Unit OK
Lampu sorot Emergency (Examaination
1 Lamp + Remote) Stainless 1 Unit
2 Trolly Examination Stainless 1 Unit
3 Monitor pasien 1 Unit
4 Tensimeter air raksa 1 Unit
5 Gunting jarignan 1 Buah
6 Gunting benang 3 Buah
7 Pincet Chirurgis/Anatomis 1/1 Buah
8 Naal Voelder/pembawa jarum 2 Buah
9 Gagang pisau 2 Buah
10 Klem lurus 2 Buah
11 Preparer/klem bengkok 3 Buah
12 Sonde 14 cm 1 Buah
13 Baju + Celana 4 Pasang
14 Bapeng 3 Buah
15 Hygro (pengukur kelembaban udara) 1 Buah
16 Laryngoscope anak 1 Buah
17 Bak Instrument 1 Buah
18 Thermometer ruangan 2 Buah
19 Kaca mata pelindung 3 Buah
20 Pembawa jarum 4 Buah
21 Jas Operasi 6 Buah

41
22 HP Nokia 1 Buah
p. Unit Gizi / Dapur
1 Timbangan 10 kg 2 Buah
2 Food trolley 2 Buah
3 Kulkas 2 Buah
4 Freezer 1 Buah
5 Apar 1 Buah
q. Unit Laundry
3.3.4. 1 Mesin cuci besar 2 Buah
D 2 Mesin cuci kecil 1 Buah
A 3 Mesin peras 1 Buah
T 4 Ketel 1 Buah
A 5 Mesin mangel 1 Buah

6 Setrika 1 Buah
P 7 Meja 2 Buah
E 8 Kursi 3 Buah
N 9 Lemari 5 Buah
G 10 Tong air + Ember 6 Buah
G 11 Baskom 5 Buah
U 12 Keranjang 3 Buah
N 13 Sapu 3 Buah
A 14 Penarik 1 Buah
A 15 Sikat lantai 1 Buah
N
ENERGI
Penggunaan energi dapat diuraikan pada tabel dibawah ini:
Tabel 3.8 Penggunaan Energi
No Pengguna Energi Jenis Asal/ Kapasitas
Energi Sumber (KVA)
1. Penerangan Ruangan dan kebutuhan Listrik PLN 23
Operasional Rumah Sakit
2. Energi Cadangan BBM 1 buah 100

Genset

42
3.3.5. DATA PENGGUNAAN AIR
Kebutuhan air untuk Operasional Rumah Sakit adalah dengan menggunakan Sumur Bor
dengan proses penampungan terlebih dahulu baru kemudian di distribusikan ke setiap
Ruangan. Kapasitas penampungan adalah: 12.250 liter.Berikut hasil uji laboratorium dari
sampel Sumur BorRumah Sakit Umum St. Rafael Cancar
Table 3.9
Hasil uji laboratorium dari sampel Sumur Bor Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar
No. Kode Jenis Paramet Satuan Bata Has Ke

Sampel Saran er s il t.
a Metode Syar Uji
at
Total MP Multiple Tube P/PN
Colifor N/ SM 10/50
m 100 9221.B.Ed.22.2
(Total ml 012
Bakteri
Colifor
m)
1. 01/RS S.Bor √ √ √ 50 20 MS
CCR/SB/I/2
015
2 02/RS S.Bor √ √ √ 20 MS
CCR/SB/I/2 50
015
3.3.6. PENGGUNAAN BAHAN BAKAR

Bahan bakar yang digunakan adalah solar untuk menghidupkan Ganset apabila terjadi
pemadaman Listrik PLN dengan jumlah: 120 liter/bulan.
3.3.7 KARYAWAN/ PEGAWAI RUMAH SAKIT RAFAEL CANCAR

Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar memiliki jumlah tenaga kerja sebanyak 140 orang
baik PNS, pegawai tetap yayasan maupun pegawai kontrak yayasan yang meliput
Tabel :…..Tenaga kerja berdasarkan profesi

43
No Tenaga kerja Jumlah Laki- laki Perempuan
1 Dokter spesialis 4 4
2 Dokter umum 6 1 5
1. PNS - - -
2. Non PNS - - -
3 Perawat 43 8 35
1. PNS 4 4
2. Tetap Yay. 10 4 6
3. Kontrak Yay. 29 4 25
4 Bidan 7 - 7
5 Farmasi / Apoteker 7/1 4 3
6 Analis / laboratorium 6 2 4
7 Gizi 9 9
8 Elektromedik 2 2 -
13 Perawat Gigi 1 - 1
14 Radiografer 2 - 2
15 Fisioterapis 2 1 1
- Tetap Yay. 1 1
- Kontrak Yay 1 1
16 Rekam medik 5
- Tetap Yay. 3 2 1
- Kontrak Yay 2 2 -
17 BDRS 1 - 1
Sumber: Bagian Personalia Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar, Tahun 2018 (lampirkan)
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT UMUM ST. RAFAEL CAN

44
3.3.8. DATA SAMPAH YANG DIHASILKAN
Kegiatan Rumah sakit Umum St.Rafael Cancar menghasilkan Sampah berupa sampah
Padat dan sampah Cair.Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada pasien, selalu
menimbulkan limbah. Adapun limbah yang dihasilkan dari kegiatan operasional Rumah
Sakit Umum St. Rafael Cancar terdiri dari:
a) Limbah Padat
Limbah padat berupa limbah medis dan non medis merupakan suatu benda yang timbul
dari suatu kegiatan yakni kegiatan pelayanan kesehatan kepada pasien yang dibuang
karena tidak digunakan lagi. Limbah padat tersebut berupa limbah non B3 medis dan
limbah B3 medis. Limbah non B3 medis yang dihasilkan antara lain sebagaimana
tercantum dalam tabel 3.10
Table 3.10
Jenis – jenis Limbah Medis dan Non Medis di Rumah Sakit St. Rafael Cancar
Limbah Medis
No B3 Non B3 Limbah Non Medis
1 Reagen Spuit bekas Gardus bekas kemasan
2 Developer Kasa bekas Sampah kantor

45
3 Fixer Jarum heacting set Sampah dapur
bekas
4 Detergen Handscoen bekas
5 Infus set bekas
6 Kapas bekas
7 Masker bekas
8 Plaster bekas
9 Bisturi bekas
10 Benang Silk bekas
11 Benang kromik bekas
12 Kantong urin bekas
13 Kateter bekas
14 Pembalut bekas
15 Pengikat tali pusat
bekas
16 Botol obat dan label
bekas
17 Wadah pengemas
bekas
18 Blood lanset bekas
19 Pot sputum bekas
20 Pot urin bekas
21 Vial vaksin bekas
22 Objek glass bekas
Sumber:…
Tabel 3.11
Volume limbah padat yang dihasilkan pada masing-masing ruangan per hari
No Jenis Ruangan Produksi Limbah padat Per hari (m³)

Non B3 B3
A Ruang Kantor
1. Ruangan Direktur 0,3 kg -

46
2. Ruangan Keuangan 0,3 -
3. Ruangan administrasi kantor 0,3 -
B Ruang
4. Ruangan pendaftaran dan rekam 0,3 -
medic
5. Ruangan tunggu 0,3 -
6. Ruangan pemeriksaan umum 0,3 0,6
8. Ruangan KIA 0,3
9. Ruangan UGD 0,3 1,33
10. Ruangan Radiologi 0,3
11. Ruangan Fisioterapi 0,3
12. Ruangan Poli Mata 0,1 0,1
13. Ruangan Kamar Jenasah 0,1 0,1
14 Ruangan Poli Rawat Jalan 0,3 1,6
15 Ruangan OK 0,1 2
16 Ruangan poli gigi 0,1 0,1
17 Ruang farmasi 0,3 -
18 Ruangan persalinan 0,1 0,5
19 Ruangan rawat pasca persalinan 0,1 1,5
20 Ruangan Rawat Inap 5,7 17,4
21 Laboratorium 0,3 1,33
C KamarMandi/WC
22 Kamar Mandi/WC Pasien 0,1 -
D. Dapur/Gudang
23 Gudang Umum 0,5 -
24 Dapur 0,5 -
25 Kantin 0,3 -
E. Laundry 0,2 -
Sumber: Komite PPI Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar 2018
b) Limbah cair
Limbah cair merupakan limbah yang dihasilkan dari aktifitas berupa bahan cair. Limbah
cair yang dihasilkan dari kegiatan pelayanan Rumah Sakit St.Rafael Cancar memerlukan

47
pengelolaan agar tidak membahayakan dan mencemari lingkungan. Limbah cair tersebut
berupa limbah cair domestik yakni limbah cair yang berasal dari toilet, air perkantoran dan
dapur, laundry serta limbah cair dari proses pelayanan medis dan laboratorium.
Volume limbah
Timbulan limbah padat medis dan non medis dan limbah cair di Rumah Sakit St.Rafael
Cancar digambarkan sebagaimana tercantum dalam tabel berikut
Tabel 3.11
Volume limbah cair dan gas yang dihasilkan pada masing-masing ruangan per hari
No Jenis Ruangan Produksi Limbah Cair dan Gas Per hari (m³)
Cair Gas
A Ruang Kantor
1. Ruangan Direktur - -
2. Ruangan Keuangan - -
3. Ruangan administrasi kantor - -
B Ruang
4. Ruangan pendaftaran dan rekam - -
medic
5. Ruangan tunggu - -
6. Ruangan pemeriksaan umum - -
8. Ruangan KIA 2 -
9. Ruangan UGD 2 -
10. Ruangan Radiologi 2 -
11. Ruangan Fisioterapi - -
12. Ruangan Poli Mata - -
13. Ruangan Kamar Jenasah - -
14 Ruangan Poli Rawat Jalan - -
15 Ruangan OK 3 -
16 Ruangan poli gigi 0,1 -
17 Ruang farmasi - -
18 Ruangan persalinan 0,1 -
19 Ruangan rawat pasca persalinan 0,1 -
20 Ruangan Rawat Inap 4 -
21 Laboratorium 3 -

48
C KamarMandi/WC
22 Kamar Mandi/WC Pasien
D. Dapur/Gudang
23 Gudang Umum
24 Dapur
25 Kantin
E. Laundry
Sumber: Komite PPI Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar 2018
B. Proses pengelolaan limbah

Timbunan limbah yang dihasilkan dari kegiatan Rumah sakit St.Rafael Cancar, berupa
limbah B3 medis dan non B3 medis. Timbunan limbah tersebut ditampung di tempat
sampah yang telah disediakan, dimana pada masing-masing tempat sampah dilengkapi
dengan label B3 medis dan non B3 medis. Untuk meminimalisir dampak yang mungkin
terjadi terhadap lingkungan, maka Rumah sakit Umum St.Rafael Cancar melakukan
pengelolaan sebagai berikut:
a) Pengelolaan limbah Padat
Pengelolaan limbah padat non medis dan non B3 medis dengan cara limbah yang
dihasilkan dari masing-masing ruangan pelayanan kesehatan diangkut dan
diangkut dan disimpan di tempat sampah sementara.
Sedangkan untuk limbah padat B3 medis pengeloalaannya dengan cara, limbah
medis yang ditimbulkan dari hasil kegiatan pelayanan pada masing-masing ruang
pelayanan kesehatan diangkut dari ruang pelayanan lalu disimpan di TPS limbah
B3 medis selanjutnya dimusnahkan dalam incinerator.
b) Produksi Limbah pada masing-masing ruangan per hari
Dalam melaksanakan tugas pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada masing-

masing ruang pelayanan selalu menghasilkan limbah, baik itu limbah padat
maupun limbah cair, limbah non medis dan limbah medis. Produksi limbah pada
masing-masing ruangan per hari disajikan pada tabel berikut :
Tabel 3.16. Produksi Sampah/Limbah per Hari setiap Ruangan

No Jenis Ruangan Produksi Limbah per Hari
(m³)

49
Sampah Cair Gas
Padat
1. Ruang Direktur 0,3 - -
2. Ruang Administrsi Kantor 0,3 - -
3. Ruang Keuangan 0,3 - -
4. Ruang Pendafataran dan Rekam 0,3 - -
Medik
5. Ruang Tunggu 0,3 - -
6. Ruang Poli Umum 1.9 - -
7. Ruang KIA, Persalinan, pasca 2,5 2,2 -
persalinan
8. Ruang Rawat Inap 23,1 4 -
9. Ruang Poli Gigi 0.2 0,1 -
10. Ruang Laboratorium 1,63 3 -
11. Kamar mandi/WC 0,1 0,1 -
12. Ruangan UGD 1,63 2
13. Ruangan OK 2,2 3
14. Ruangan Farmasi 0,3
15. Ruangan Radiologi 0,3 2
16. Laundry 0,2 5
17. Dapur 1 4
Jumlah 36,56 25,4
Komite PPI Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar 2018

50
51
1.17.Alur Pengangkutan Limbah padat medis, non medis dan B3
ALUR PEMBUANGAN SAMPAH MEDIS RSU ST. RAFAEL CANCAR
LIMBAH NON LIMBAH MEDIS LIMBAH NON

MEDIS MEDIS
BOTOL INFUS JARUM / BENDA INFEKSIUS NON-INFEKSIUS

TAJAM
SAMPAH UMUM SAFETY BOX / KANTONG KANTONG

JERIGEN PLASTIK KUNING PLASTIK HITAM
TIMBANG TIMBANG TIMBANG

TIMBANG
TPA
KUBUR DI SEPTIK INCENERATOR
TANK KHUSUS
BENDA TAJAM
MANUAL

ALUR PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
Ruang Dapur Ruang Laboratorium Ruang Laundry Area RS/Medis/umum
Penyaring Lemak Bak Pengumpul Bak Pengumpul Bak Pengumpul
Bak Penyaring
Bak Penyaring
Biofilter
Bak Penyaring
Indikator
Saluran Umum / Exit

INSTALASI IPAL

Sarana Penunjang
a. Dapur
b. Laundry
c. IPAL
Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar telah memiliki Instalasi Pengolahan Air Limbah
(IPAL), sehingga dapat mengurangi pencemaran kualitas air tanah. Selain itu dengan
adanya IPAL, air limbah yang di buang ke lingkungan dapat mengurangi pencemaran
udara, karena tidak mengeluarkan bau (bau amoniak). Saluran air terakhir dari Rumah
Sakit Umum St. Rafael Cancar bermuara ke got/selokan.
Hasil uji laboratorium yang mengambil sampel air limbah dari kegiatan Rumah Sakit
Umum St. Rafael Cancar menunjukkan hasil yang dapat dilihat pada tabel berikut ini :
Tabel .....
Hasil Pemeriksaan Air Limbah (inlet) dari Kegiatan RSU St. Rafael.
No. Parameter Hasil Satuan Baku Keterangan
mutu
Parameter Lingkungan Peraturan Menteri Lingkungan
1. pH 7,71 6-9 Hidup dan Kehutanan Republik
2. Suhu 27,6 Indonesia Nomor :
Parameter Laboratorium P.68/Menlhk/Setjen/Kum/1/8/2016
1. BOD 6,38 30 tentang Baku Mutu Air Limbah
2. COD 15,7 100 Domestik
3. TSS 4,00 30 Lampiran I
4. Amoniak <0,0165 10
5. Kuman golongan 1000 /100ml 3000 Peraturan Menteri Lingkungan
koli Hidup Republik Indonesia Nomor 5
6. Tahun 2014 tentang Baku Mutu Air
Limbah Bagi Usaha dan/atau
Kegiatan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
(lampiran XLIV Huruf B)
Sumber : UPT Laboratorium Lingkungan, Jawa Timur 2019
d. Tempat parkir
Tempat parkir berada tepat di belakang biara, dengan luas: 72 m2
e. Insenerator

Incenerator berada di belakang aula dengan kapasitas….
3.4. Garis Besar Komponen Rencana Usaha Dan/Atau Kegiatan

3.4.1. Kesesuaian Lokasi Rencana Usaha Dan/Atau Kegiatan
Dengan Tata Ruang
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Manggarai Nomor: PUPR.660.770/109/III/2018, tanggal 01 Maret 2018, perihal:
Kesesuaian Lokasi Usaha/kegiatan Dengan Rencana Tata Ruang Wilayah, usaha dan/atau
kegiatan Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar, yang berlokasi di Cancar Kelurahan Wae
Belang Kecamatan Ruteng Kabupaten Manggarai telah sesuai dengan Rencana Tata Ruang
Wilayah Berdasarkan Peraturan Daerah No.6 Tahun 2012 Tentang Rencana Tata Ruang
Wilayah Kabupaten Manggarai.
3.4.2. Uraian Prakiraan Dampak Yang Ditimbulkan Dari

Rencana Usaha/Kegiatan :
 TAHAP KONSTRUKSI :
 Sumber dampak berasal dari Kegiatan Pekerjaan Struktur dan prasarana
pendukung (berupa Gedung RS, kantor, asrama karyawan, dan sarana
pendukung lainnya)
 Jenis dampak yang ditimbulkan dari kegiatan ini adalah: Penurunan Kualitas
Udara, peningkatan kebisingan, adanya getaran,.
 Besaran dampak yang dihasilkan dari kegiatan ini adalah: adanya peningkatan
kandungan debu, adanya peningkatan kebisingan, adanya getaran.
 TAHAP OPERASI
 Sumber dampak berasal dari kegiatan : pelayanan yang meliputi pelayanan rawat
jalan,UGD, OK, Kamar Bersalin, Rawat Inap, Instalasi Radiologi, Instalasi
Laboratorium, Instalasi Farmasi, Unit Transfusi Darah, Intalasi Rehabilitasi
Medik, Kegiatan Pendukung ( Laundry, IPSRS, GIZI, Pemulasaran Jenasah,
Sanitasi, Aktifitas Kendaraan pasien.
 Jenis dampak dari kegiatan ini adalah: Penurunan Kualitas udara, tanah dan air,
kecelakaan kerja, persepsi negatif dan positif masyarakat
 Besaran dampak dari kegiatan ini adalah: penurunan kualitas udara dan
peningkatan partikel debu, adanya timbulan limbah padat medis dan B3 Medis,
limbah cair medis dan non medis, adanya kecelakaan kerja, adanya kekewatiran
masyarakat akan dampak dari RS, dan peningkatan pendapatan masyarakat.

BAB IV
DAMPAK YANG DITIMBULKAN, UPAYA PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
Tolak Institusi pengelolaan dan
Ke
Dampak yang ditimbulkan Upaya pengelolaan lingkungan hidup Upaya pemantauan lingkungan hidup ukur pemantauan lingkungan
t
keberhasil hidup
N
Sumber Jenis Besaran Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode an Pelaksa Penga Peneri
o
dampak dampak dampak upaya pengelolaan pengelolaan upaya pemantau pemantau pengelolaa na was ma
pengelolaan pemantauan an an n lapora
n
TAHAP KONSTRUKSI
Kecelakaan Diperkira Penggunaan Sekitar lokasi selama Melakukan Sekitar selama Undang- Pemraka DLH, DLH,
kerja kan terjadi alat pelindung renovasi kegiatan pengamatan di lokasi kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
kecelakaa diri (APD) bangunan renovasi area renovasi renovasi renovasi Negara n Wae han
n kerja  Masker rumah sakit. bangunan bangunan. bangunan bangunan Republik Belang Wae
 Topi berlangsung rumah sakit. berlangsun Indonesia Belang
 Sepatu g Nomor 1
Boot Tahun 1970
 Kacamata tentang
Kesehatan
dan
Keselamatan
Kerja.
TAHAP OPERASIONAL
Faktor fisik, kimia

1 Kegiatan  Penuruna  Limbah  Limbah di  Poli rawat Selama Periode Pencatatan  Poli rawat Setiap hari  Peraturan Pemraka DLH, DLH,
rawat n kualitas infeksiu pilah jalan. Pengelolaan (1 volume jalan. pada pukul menteri rsa Keluraha Kelura
jalan. tanah s( anatara  TPS B3 x sehari) produksi  TPS B3 10.00 wita. negara n Wae han
 Penuruna …kg/ha limbah  Incenerator. limbah  Incenerat lingkungan Belang Wae
n kualitas ri) infeksius infeksius or. hidup Belang
udara dan non nomor 56
 Penuruna infeksius. tahun 2015
n kualitas air.  Limbah tentang tata
infeksius cara
dimasukan persyaratan
ke dalam teknis
kantong tentang
plastik pengelolaan
kuning limbah
(infeksius). bahan
 Limbah berbahaya
infeksius di dan beracun
simpan di dari fasilitas
dalam TPS pelayanan
Limbah B3 kesehatan.
 Limbah  Peraturan
infeksius di Menteri
bakar Negara
dengan Lingkungan
menggunak Hidup
an Nomor
Incenerator. 1204/MEN
KES/SK/X/
2004
tentang
Persyaratan

Kesehatan
Lingkungan
Rumah
Sakit.
 Poli rawat Selama Periode Pencatatan  Poli rawat 2 kali  Undang- Pemraka
 Limbah di jalan. Pengelolaan (1 volume jalan. setiap undang rsa DLH,
 Limbah pilah antara  TPS x sehari) produksi  TPS minggu Nomor 18 Keluraha DLH,
non limbah Limbah non limbah non Limbah pada pukul tahun 2008 n Wae Kelura
infeksiu infeksius Infeksius medis. non 09.00 wita. tentang Belang . han
s. dan limbah  TPA Kota infeksius. pengelolaan Wae
non sampah Belang
infeksius.  Peraturan .
 Limbah non Daerah
infeksius di Nomor 2
masukan Tahun 2012
dalam tentang
kantong pengelolaan
plastik sampah
hitam.
 Limbah non
infeksius di
simpan di
TPS
Limbah non
infeksius.
 Limbah non
infeksius di
angkut ke

TPA Kota.  Poli rawat Selama Periode Pencatatan  Poli rawat 2 kali  Peraturan Pemraka
jalan. Pengelolaan (2 volume jalan. setiap menteri rsa.
 Limbah  Limbah di  TPS B3 x seminggu) produksi  TPS B3 minggu negara DLH,
benda pilah  Incenerator. limbah benda  Incenerat pada pukul lingkungan Keluraha
tajam. santara tajam. or. 10.00 wita. hidup n Wae
limbah nomor 56 Belang . DLH,
infeksius tahun 2015 Kelura
dengan tentang tata han
limbah cara Wae
benda persyaratan Belang
tajam. teknis .
 Limbah tentang
benda tajam pengelolaan
dimasukan limbah
ke dalam bahan
safety box. berbahaya
 Limbah dan beracun
benda tajam dari fasilitas
di pelayanan
hancurkan kesehatan.
dengan  Peraturan
menggunak Menteri
an mesin Negara
penghancur Lingkungan
benda Hidup
tajam. Nomor
 Limbah 1204/MEN
benda tajam KES/SK/X/
yang 2004
dihancurka tentang
Persyaratan

n Kesehatan
dimasukan Lingkungan
ke dalam Rumah
incenerator. Sakit.
 Poli rawat Selama Periode  Pencatatan  IPAL.  Setiap Peraturan Pemraka

jalan. Pengelolaan volume (Inlet dan hari. Menteri rsa.
 Limbah  IPAL. (setiap hari) limbah cair. Outlet) Lingkungan
cair Semua air  Melakukan  Setiap 3 Hidup DLH,
limbah yang pemeriksaa bulan. Republik Keluraha
dihasilkan n kualitas Indonesia n Wae
dari kegiatan air limbah. Nomor 5 Belang .
rawat jalan di  pH tahun 2014
masukan  Suhu tentang Baku DLH,
dalam  BOD Mutu Air Kelura
instalasi  COD Limbah. han
pengolahan  TSS Wae
air limbah  Fosfat Belang
(IPAL)  Fecal .
Coliform
 Total
Coliform

Kecelakaan Diperkira Penggunaan  Poli rawat. selama Melakukan  Poli rawat selama Undang- Pemraka DLH, DLH,
kerja kan terjadi alat pelindung kegiatan pengamatan di jalan. kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
kecelakaa diri (APD) pengelolaan area renovasi  TPS B3 pengelolaa Negara n Wae han
n kerja  Masker limbah padat bangunan.  Incenerat n limbah Republik Belang Wae
 Topi bahan or. padat Indonesia Belang
 Sepatu berbahaya dan bahan Nomor 1
Boot beracun. berbahaya Tahun 1970
 Kacamata dan tentang
 Apron. beracun. Kesehatan
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.

2. Kegiatan  Penuruna  Limbah  Limbah di  IGD Selama Periode Pencatatan  IGD Setiap hari  Peraturan Pemraka DLH, DLH,
Instalasi n kualitas infeksiu pilah  TPS B3 Pengelolaan (1 volume  TPS B3 pada pukul menteri rsa Keluraha Kelura
Gawat tanah s anatara  Incenerator. x sehari) produksi  Incenerat 10.00 wita. negara n Wae han
Darurat  Penuruna limbah limbah or. lingkungan Belang Wae
(IGD) n kualitas infeksius infeksius hidup Belang
infeksius cara
ke dalam teknis
kantong tentang
plastik pengelolaan
kuning limbah
(infeksius). bahan
dalam TPS pelayanan
bakar Negara
dengan Lingkungan
menggunak Hidup
an Nomor
KES/SK/X/
2004
tentang
Persyaratan

Kesehatan
Lingkungan
Rumah
Sakit.
 Limbah  IGD Selama Periode Pencatatan  IGD 2 kali  Undang- Pemraka

non  Limbah di  TPS Pengelolaan (1 volume  TPS setiap undang rsa DLH,
infeksiu pilah antara Limbah non x sehari) produksi Limbah minggu Nomor 18 Keluraha DLH,
s. limbah Infeksius limbah non non pada pukul tahun 2008 n Wae Kelura
infeksius  TPA Kota medis. infeksius. 09.00 wita. tentang Belang . han
dan limbah pengelolaan Wae
non sampah Belang
masukan Tahun 2012
dalam tentang
kantong pengelolaan
plastik sampah
hitam.
 Limbah non
infeksius di
simpan di
TPS
Limbah non
infeksius.
 Limbah non
infeksius di
angkut ke
 IGD

 Limbah TPA Kota.  IGD Selama Periode Pencatatan  TPS B3 2 kali  Peraturan Pemraka
benda  TPS B3 Pengelolaan (3 volume Incenerator. setiap menteri rsa.
tajam.  Limbah di  Incenerator. x seminggu) produksi minggu negara DLH,
pilah limbah benda pada pukul lingkungan Keluraha
santara tajam. 10.00 wita. hidup n Wae
limbah cara Wae
tajam. teknis .
 Limbah tentang
dimasukan limbah
ke dalam bahan
di pelayanan
menggunak Menteri
an mesin Negara
benda Hidup
tajam. Nomor
 Limbah 1204/MEN
yang 2004
dihancurka tentang
Persyaratan

n Kesehatan
ke dalam Rumah
incenerator. Sakit.
 Limbah  IGD Selama Periode  Pencatatan  IPAL.  Setiap Peraturan Pemraka

Patolog Pengelolaan volume hari. menteri rsa.
i limbah negara
 Limbah patologi.  Setiap 3 lingkungan DLH,
dipilah bulan. hidup nomor Keluraha
antara 56 tahun n Wae
limbah 2015 tentang Belang .
infeksius tata cara
dan limbah persyaratan DLH,
patologi. teknis tentang Kelura
 Limbah pengelolaan han
patologi di limbah bahan Wae
serahkan berbahaya Belang
kepada dan beracun .
keluarga. dari fasilitas
pelayanan
kesehatan.
Selama Periode  Pencatatan  IPAL 1 kali Peraturan Pemraka

 Limbah  IGD Pengelolaan volume (Inlet dan sebulan. Menteri rsa.
cair  IPAL. (setiap hari) limbah cair. Outlet) Lingkungan
 Melakukan Hidup
Semua air pemeriksaan Republik DLH,
limbah yang kualitas air Indonesia Keluraha
dihasilkan limbah. Nomor 5 n Wae
dari kegiatan  pH tahun 2014 Belang .

IGD di  Suhu tentang Baku
masukan  BOD Mutu Air
dalam  COD Limbah.
instalasi  TSS DLH,
pengolahan  Fosfat Kelura
air limbah  Fecal han
(IPAL) Coliform Wae
 Total Belang
Coliform .
Kecelakaan Diperkira Penggunaan  IGD. selama Melakukan  Ruangan selama Undang- Pemraka DLH, DLH,
kerja kan terjadi alat pelindung kegiatan pengamatan di IGD. kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
kecelakaa diri (APD) pengelolaan ruangan IGD.  TPS B3 pengelolaa Negara n Wae han
n kerja  Masker limbah padat  Incenerat n limbah Republik Belang Wae
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.

3. Kegiatan  Penuruna  Limbah  Limbah di  OK Selama Periode Pencatatan  OK Setiap hari  Peraturan Pemraka DLH, DLH,
Kamar n kualitas infeksiu pilah  TPS B3 Pengelolaan (1 volume  TPS B3 pada pukul menteri rsa Keluraha Kelura
Operasi tanah s anatara  Incenerator. x sehari) produksi  Incenerat 10.00 wita. negara n Wae han
(OK)  Penuruna limbah limbah or. lingkungan Belang Wae
n kualitas infeksius infeksius hidup Belang
infeksius cara
ke dalam teknis
kantong tentang
plastik pengelolaan
kuning limbah
(infeksius). bahan
dalam TPS pelayanan
bakar Negara
dengan Lingkungan
menggunak Hidup
an Nomor
KES/SK/X/
2004
tentang
Persyaratan

Kesehatan
Lingkungan
Rumah
Sakit.
 Limbah  OK Selama Periode Pencatatan  OK 2 kali  Undang- Pemraka

non  Limbah di  TPS Pengelolaan (1 volume  TPS setiap undang rsa DLH,
infeksiu pilah antara Limbah non x sehari) produksi Limbah minggu Nomor 18 Keluraha DLH,
s. limbah Infeksius limbah non non pada pukul tahun 2008 n Wae Kelura
infeksius  TPA Kota medis. infeksius. 09.00 wita. tentang Belang . han
dan limbah pengelolaan Wae
non sampah Belang
masukan Tahun 2012
dalam tentang
kantong pengelolaan
plastik sampah
hitam.
 Limbah non
infeksius di
simpan di
TPS
Limbah non
infeksius.
 Limbah non
infeksius di
angkut ke

 Limbah TPA Kota.  OK Selama Periode Pencatatan  OK 2 kali  Peraturan Pemraka
benda  TPS B3 Pengelolaan (3 volume  TPS B3 setiap menteri rsa.
tajam.  Limbah di  Incenerator. x seminggu) produksi Incenerator. minggu negara DLH,
pilah limbah benda pada pukul lingkungan Keluraha
limbah cara Wae
tajam. teknis .
 Limbah tentang
dimasukan limbah
ke dalam bahan
di pelayanan
menggunak Menteri
an mesin Negara
benda Hidup
tajam. Nomor
 Limbah 1204/MEN
yang 2004
dihancurka tentang
Persyaratan

n Kesehatan
ke dalam Rumah
incenerator. Sakit.
 Limbah  OK Selama Periode  Pencatatan  IPAL.  Setiap Peraturan Pemraka

cair  IPAL. Pengelolaan volume hari Menteri rsa.
(setiap hari) limbah cair. Lingkungan
Semua air  Melakukan  Setiap 3 Hidup DLH,
limbah yang pemeriksaan bulan. Republik Keluraha
dihasilkan kualitas air Indonesia n Wae
dari kegiatan limbah. Nomor 5 Belang .
kamar operasi  pH tahun 2014
di masukan  Suhu tentang Baku DLH,
(IPAL)  Fecal .
Coliform
 Total
Coliform
 Limbah  OK Selama Periode Pencatatan  OK 1 kali  Peraturan Pemraka

Patolog Pengelolaan volume limbah sebulan. menteri rsa
i patologi. negara
 Limbah lingkungan
dipilah hidup DLH,
antara nomor 56 Keluraha
limbah tahun 2015 n Wae
infeksius tentang tata Belang .

dan limbah cara
patologi. persyaratan
 Limbah teknis
patologi di tentang DLH,
serahkan pengelolaan Kelura
kepada limbah han
keluarga. bahan Wae
berbahaya Belang
dan beracun .
dari fasilitas
pelayanan
kesehatan.
Kecelakaan Diperkira Penggunaan  Ruangan selama Melakukan  Ruangan selama Undang- Pemraka DLH, DLH,
kerja kan terjadi alat pelindung OK kegiatan pengamatan di OK. kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
kecelakaa diri (APD) pengelolaan ruangan OK.  TPS B3 pengelolaa Negara n Wae han
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.

4. Kegiatan  Penuruna  Limbah  Limbah di  Kamar Selama Periode Pencatatan  Kamar Setiap hari  Peraturan Pemraka DLH, DLH,
Kamar n kualitas infeksiu pilah Bersalin Pengelolaan (1 volume Bersalin pada pukul menteri rsa Keluraha Kelura
Bersalin tanah s anatara  TPS B3 x sehari) produksi  TPS B3 10.00 wita. negara n Wae han
(VK)  Penuruna limbah  Incenerator. limbah  Incenerat lingkungan Belang Wae
n kualitas infeksius infeksius or. hidup Belang
infeksius cara
ke dalam teknis
kantong tentang
plastik pengelolaan
kuning limbah
(infeksius). bahan
dalam TPS pelayanan
bakar Negara
dengan Lingkungan
menggunak Hidup
an Nomor
KES/SK/X/
2004
tentang
Persyaratan

Kesehatan
Lingkungan
Rumah
Sakit.
 Limbah Selama Periode Pencatatan  Kamar 2 kali  Undang- Pemraka

non  Limbah di  Kamar Pengelolaan (1 volume Bersalin setiap undang rsa DLH,
infeksiu pilah antara Bersalin x sehari) produksi  TPS minggu Nomor 18 Keluraha DLH,
s. limbah  TPS limbah non Limbah pada pukul tahun 2008 n Wae Kelura
infeksius Limbah non medis. non 09.00 wita. tentang Belang . han
dan limbah Infeksius infeksius. pengelolaan Wae
non  TPA Kota sampah Belang
masukan Tahun 2012
dalam tentang
kantong pengelolaan
plastik sampah
hitam.
 Limbah non
infeksius di
simpan di
TPS
Limbah non
infeksius.
 Limbah non
infeksius di
angkut ke

 Limbah TPA Kota.  Kamar Selama Periode Pencatatan  Kamar 2 kali  Peraturan Pemraka
benda Bersalin Pengelolaan (3 volume Bersalin setiap menteri rsa.
tajam.  Limbah di  TPS B3 x seminggu) produksi  TPS B3 minggu negara DLH,
pilah  Incenerator. limbah benda Incenerator. pada pukul lingkungan Keluraha
limbah cara Wae
tajam. teknis .
 Limbah tentang
dimasukan limbah
ke dalam bahan
di pelayanan
menggunak Menteri
an mesin Negara
benda Hidup
tajam. Nomor
 Limbah 1204/MEN
yang 2004
dihancurka tentang
Persyaratan

n Kesehatan
ke dalam Rumah
incenerator. Sakit.
 Limbah  Kamar Selama Periode  Pencatatan  IPAL.  Setiap Peraturan Pemraka

cair Bersalin Pengelolaan volume hari. Menteri rsa.
 IPAL. (setiap hari) limbah cair. Lingkungan
kamar  pH tahun 2014
bersalin di  Suhu tentang Baku DLH,
masukan  BOD Mutu Air Kelura
dalam  COD Limbah. han
instalasi  TSS Wae
pengolahan  Fosfat Belang
air limbah  Fecal .
(IPAL) Coliform
 Total
Coliform
 Limbah  Kamar Selama Periode Pencatatan  Kamar 1 kali  Peraturan Pemraka

Patolog Bersalin Pengelolaan volume limbah Bersalin sebulan. menteri rsa
i patologi. negara
 Limbah lingkungan
dipilah hidup DLH,
antara nomor 56 Keluraha
limbah tahun 2015 n Wae

infeksius tentang tata Belang .
dan limbah cara
patologi. persyaratan
 Limbah teknis
patologi di tentang DLH,
serahkan pengelolaan Kelura
kepada limbah han
keluarga. bahan Wae
berbahaya Belang
dan beracun .
dari fasilitas
pelayanan
kesehatan.
kerja kan terjadi alat pelindung kamar kegiatan pengamatan di kamar kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
kecelakaa diri (APD) bersalin pengelolaan ruangan kamar bersalin pengelolaa Negara n Wae han
n kerja  Masker limbah padat bersalin.  TPS B3 n limbah Republik Belang Wae
 Topi bahan  Incenerat padat Indonesia Belang
 Sepatu berbahaya dan or. bahan Nomor 1
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.

5. Kegiatan  Penuruna  Limbah  Limbah di  Ruangan Selama Periode Pencatatan  Ruangan Setiap hari  Peraturan Pemraka DLH, DLH,
Rawat n kualitas infeksiu pilah Rawat Inap Pengelolaan (1 volume Rawat pada pukul menteri rsa Keluraha Kelura
Inap. tanah s anatara  TPS B3 x sehari) produksi Inap 10.00 wita. negara n Wae han
 Penuruna limbah  Incenerator. limbah  TPS B3 lingkungan Belang Wae
n kualitas infeksius infeksius  Incenerat hidup Belang
udara dan non or. nomor 56
infeksius cara
ke dalam teknis
kantong tentang
plastik pengelolaan
kuning limbah
(infeksius). bahan
dalam TPS pelayanan
bakar Negara
dengan Lingkungan
menggunak Hidup
an Nomor
KES/SK/X/
2004
tentang
Persyaratan

Kesehatan
Lingkungan
Rumah
Sakit.
 Limbah  Ruangan Selama Periode Pencatatan  Ruangan 2 kali  Undang- Pemraka

non  Limbah di Rawat Inap Pengelolaan (1 volume Rawat setiap undang rsa DLH,
infeksiu pilah antara  TPS x sehari) produksi Inap minggu Nomor 18 Keluraha DLH,
s. limbah Limbah non limbah non  TPS pada pukul tahun 2008 n Wae Kelura
infeksius Infeksius medis. Limbah 09.00 wita. tentang Belang . han
dan limbah  TPA Kota non pengelolaan Wae
non infeksius. sampah Belang
masukan Tahun 2012
dalam tentang
kantong pengelolaan
plastik sampah
hitam.
 Limbah non
infeksius di
simpan di
TPS
Limbah non
infeksius.
 Limbah non
infeksius di
angkut ke

 Limbah TPA Kota.  Ruangan Selama Periode Pencatatan  Ruangan 2 kali  Peraturan Pemraka
benda Rawat Inap Pengelolaan (3 volume Rawat setiap menteri rsa.
tajam.  Limbah di  TPS B3 x seminggu) produksi Inap minggu negara DLH,
pilah  Incenerator. limbah benda  TPS B3 pada pukul lingkungan Keluraha
santara tajam.  Incenerat 10.00 wita. hidup n Wae
limbah or. nomor 56 Belang . DLH,
limbah cara Wae
tajam. teknis .
 Limbah tentang
dimasukan limbah
ke dalam bahan
di pelayanan
menggunak Menteri
an mesin Negara
benda Hidup
tajam. Nomor
 Limbah 1204/MEN
yang 2004
dihancurka tentang
Persyaratan

n Kesehatan
ke dalam Rumah
incenerator. Sakit.
 Limbah  Ruangan Selama Periode  Pencatatan  IPAL.  Setiap Peraturan Pemraka

cair Rawat Inap Pengelolaan volume (Inlet dan hari. Menteri rsa.
 IPAL. (setiap hari) limbah cair. Outlet) Lingkungan
rawat inap di  pH tahun 2014
(IPAL)  Fecal .
Coliform
 Total
Coliform.

kerja kan terjadi alat pelindung rawat inap. kegiatan pengamatan di rawat kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
kecelakaa diri (APD) pengelolaan ruangan rawat inap. pengelolaa Negara n Wae han
n kerja  Masker limbah padat inap  TPS B3 n limbah Republik Belang Wae
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.

Intalasi n kualitas infeksiu pilah Radiologi. Pengelolaan (1 volume Radiologi pada pukul menteri rsa Keluraha Kelura
Radiologi tanah s anatara  TPS B3 x sehari) produksi  TPS B3 10.00 wita. negara n Wae han
 Penuruna limbah  Incenerator. limbah  Incenerat lingkungan Belang Wae
infeksius cara
ke dalam teknis
kantong tentang
plastik pengelolaan
kuning limbah
(infeksius). bahan
dalam TPS pelayanan
bakar Negara
dengan Lingkungan
menggunak Hidup
an Nomor
KES/SK/X/
2004
tentang
Persyaratan

Kesehatan
Lingkungan
Rumah
Sakit.

non  Limbah di Radiologi. Pengelolaan (1 volume Radiologi setiap undang rsa DLH,
infeksiu pilah antara  TPS x sehari) produksi  TPS minggu Nomor 18 Keluraha DLH,
s. limbah Limbah non limbah non Limbah pada pukul tahun 2008 n Wae Kelura
infeksius Infeksius medis. non 09.00 wita. tentang Belang . han
dan limbah  TPA Kota infeksius. pengelolaan Wae
non sampah Belang
masukan Tahun 2012
dalam tentang
kantong pengelolaan
plastik sampah
hitam.
 Limbah non
infeksius di
simpan di
TPS
Limbah non
infeksius.
 Limbah non
infeksius di
angkut ke

benda Radiologi Pengelolaan (1 volume Radiologi setiap menteri rsa.
pilah  Incenerator. limbah benda  Incenerat pada pukul lingkungan Keluraha
santara tajam. or. 10.00 wita. hidup n Wae
limbah cara Wae
tajam. teknis .
 Limbah tentang
dimasukan limbah
ke dalam bahan
di pelayanan
menggunak Menteri
an mesin Negara
benda Hidup
tajam. Nomor
 Limbah 1204/MEN
yang 2004
dihancurka tentang
Persyaratan

n Kesehatan
ke dalam Rumah
incenerator. Sakit.

cairDev Radiologi Pengelolaan volume (Inlet dan hari Menteri rsa.
eloper  IPAL. (setiap hari) limbah cair. Outlet) Lingkungan
radiologi di  pH tahun 2014
(IPAL).  Fecal .
Coliform
 Total
Coliform
Fixer
 Ruangan Selama Periode Pencatatan 2 setiap Peraturan
Radiologi Pengelolaan volume limbah minggu. Menteri
 TPS. (setiap hari) cair.  TPS B3. Lingkungan

 Limbah (Fixer) Hidup
fixer di Republik
simpan Indonesia
dalam Nomor 5
wadah yang tahun 2014

kuat dan tentang Baku
aman. Mutu Air
 Limbah di Limbah.
simpan di
TPB B3.
 MOU
dengan
pihak ke 3
Pengelola
limbah Cair
B3.
kerja kan terjadi alat pelindung radiologi. kegiatan pengamatan di radiologi. kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
kecelakaa diri (APD) pengelolaan ruangan  TPS B3 pengelolaa Negara n Wae han
n kerja  Masker limbah padat radiologi.  Incenerat n limbah Republik Belang Wae
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.

Instalasi n kualitas infeksiu pilah Laboratoriu Pengelolaan (1 volume Laborator pada pukul menteri rsa Keluraha Kelura
Laboratori tanah s anatara m. x sehari) produksi ium. 10.00 wita. negara n Wae han
um.  Penuruna limbah  TPS B3 limbah  TPS B3 lingkungan Belang Wae
n kualitas infeksius  Incenerator. infeksius  Incenerat hidup Belang
infeksius cara
ke dalam teknis
kantong tentang
plastik pengelolaan
kuning limbah
(infeksius). bahan
dalam TPS pelayanan
bakar Negara
dengan Lingkungan
menggunak Hidup
an Nomor
KES/SK/X/
2004
tentang
Persyaratan

Kesehatan
Lingkungan
Rumah
Sakit.

non  Limbah di Laboratoriu Pengelolaan (1 volume Laborator setiap undang rsa DLH,
infeksiu pilah antara m. x sehari) produksi ium. minggu Nomor 18 Keluraha DLH,
s. limbah  TPS limbah non  TPS pada pukul tahun 2008 n Wae Kelura
infeksius Limbah non medis. Limbah 09.00 wita. tentang Belang . han
dan limbah Infeksius non pengelolaan Wae
non  TPA Kota infeksius. sampah Belang
masukan Tahun 2012
dalam tentang
kantong pengelolaan
plastik sampah
hitam.
 Limbah non
infeksius di
simpan di
TPS
Limbah non
infeksius.
 Limbah non
infeksius di
angkut ke

benda Laboratoriu Pengelolaan (3 volume Laborator setiap menteri rsa.
tajam.  Limbah di m. x seminggu) produksi ium. minggu negara DLH,
pilah  TPS B3 limbah benda  TPS B3 pada pukul lingkungan Keluraha
santara  Incenerator. tajam.  Incenerat 10.00 wita. hidup n Wae
limbah cara Wae
tajam. teknis .
 Limbah tentang
dimasukan limbah
ke dalam bahan
di pelayanan
menggunak Menteri
an mesin Negara
benda Hidup
tajam. Nomor
 Limbah 1204/MEN
yang 2004
dihancurka tentang
Persyaratan

n Kesehatan
ke dalam Rumah
incenerator. Sakit.

cair Laboratoriu Pengelolaan volume (Inlet dan hari. Menteri rsa.
m. (setiap hari) limbah cair. Outlet) Lingkungan
Semua air  IPAL.  Melakukan  Setiap 3 Hidup DLH,
laboratorium  pH tahun 2014
di masukan  Suhu tentang Baku DLH,
(IPAL)  Fecal .
Coliform
 Total
Coliform

kerja kan terjadi alat pelindung laboratoriu kegiatan pengamatan di laboratori kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
kecelakaa diri (APD) m. pengelolaan ruangan um. pengelolaa Negara n Wae han
n kerja  Masker limbah padat laboratorium.  TPS B3 n limbah Republik Belang Wae
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.

8. Kegiatan  Penuruna  Limbah  Limbah di  Ruangan Selama Periode Pencatatan  Ruangan Setiap hari  Undang- Pemraka DLH, DLH,
instalasi n kualitas non pilah antara Farmasi. Pengelolaan (1 volume Farmasi. pada pukul undang rsa Keluraha Kelura
farmasi tanah infeksius. limbah  TPS x sehari) produksi  TPS 10.00 wita. Nomor 18 n Wae han
 Penuruna infeksius Limbah non limbah non Limbah tahun 2008 Belang Wae
n kualitas dan limbah Infeksius infeksius non tentang Belang
udara non  TPA Kota infeksius. pengelolaan
 Penuruna infeksius. sampah
n kualitas air.  Limbah non  Peraturan
infeksius di Daerah
masukan Nomor 2
dalam Tahun 2012
kantong tentang
plastik pengelolaan
hitam. sampah
 Limbah non
infeksius di
simpan di
TPS
Limbah non
infeksius.
 Limbah non
infeksius di
angkut ke
TPA Kota.
 Limbah Semua air  Ruangan Selama Periode  Pencatatan  IPAL.  Setiap hari Peraturan Pemraka
cair limbah yang Farmasi. Pengelolaan volume Menteri rsa DLH,
dihasilkan  IPAL. (setiap hari) limbah cair. Lingkungan Keluraha DLH,
dari kegiatan  Melakukan  Setiap 3 Hidup n Wae Kelura
farmasi di pemeriksaan bulan. Republik Belang . han

kualitas air Indonesia Wae

masukan limbah. Nomor 5 Belang
dalam tahun 2014 .
instalasi tentang Baku
pengolahan Mutu Air
air limbah Limbah.
(IPAL)
 Limbah 1 kali dalam Pencatatan  Ruangan 1 tahun  Peraturan
Farmasi limbah  Ruangan setahun pada volume limbah farmasi sekali. menteri Pemraka
farmasi Farmasi. bulan farmasi.  TPB B3. negara rsa.
berupa obat  TPS B3 desember. lingkungan DLH,
kadaluwarsa hidup Keluraha
di simpan di nomor 56 n Wae
TPS B3 tahun 2015 Belang . DLH,
sebelum di tentang tata Kelura
musnahkan. cara han
persyaratan Wae
teknis Belang
tentang .
pengelolaan
limbah
bahan
berbahaya
dan beracun
dari fasilitas
pelayanan
kesehatan.

kerja kan terjadi alat pelindung farmasi kegiatan pengamatan di farmasi kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
n kerja  Masker limbah padat farmasi.  Incenerat n limbah Republik Belang Wae
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.

unit n kualitas infeksiu pilah UTD. Pengelolaan (1 volume UTD. pada pukul menteri rsa Keluraha Kelura
transfusi tanah s anatara  TPS B3 x sehari) produksi  TPS B3 10.00 wita. negara n Wae han
darah  Penuruna limbah  Incenerator. limbah  Incenerat lingkungan Belang Wae
infeksius cara
ke dalam teknis
kantong tentang
plastik pengelolaan
kuning limbah
(infeksius). bahan
dalam TPS pelayanan
bakar Negara
dengan Lingkungan
menggunak Hidup
an Nomor
KES/SK/X/
2004
tentang
Persyaratan

Kesehatan
Lingkungan
Rumah
Sakit.

non  Limbah di UTD. Pengelolaan (1 volume UTD. setiap undang rsa DLH,
non sampah Belang
masukan Tahun 2012
dalam tentang
kantong pengelolaan
plastik sampah
hitam.
 Limbah non
infeksius di
simpan di
TPS
Limbah non
infeksius.
 Limbah non
infeksius di
angkut ke

benda UTD. Pengelolaan (3 volume UTD. setiap menteri rsa.
limbah cara Wae
tajam. teknis .
 Limbah tentang
dimasukan limbah
ke dalam bahan
di pelayanan
menggunak Menteri
an mesin Negara
benda Hidup
tajam. Nomor
 Limbah 1204/MEN
yang 2004
dihancurka tentang
Persyaratan

n Kesehatan
ke dalam Rumah
incenerator. Sakit.
 Limbah  Ruangan Selama Periode  Pencatatan  IPAL.  Setiap hari Peraturan Pemraka
cair UTD. Pengelolaan volume (Inlet dan Menteri rsa.
UTD di  pH tahun 2014
(IPAL)  Fecal .
Coliform
 Total
Coliform

Kecelakaan Diperkira Penggunaan  Ruangan selama Melakukan  Ruangan selama Pemraka DLH, DLH,
kerja kan terjadi alat pelindung UTD kegiatan pengamatan di UTD kegiatan Undang- rsa Keluraha Kelura
kecelakaa diri (APD) pengelolaan ruangan UTD.  TPS B3 pengelolaa Undang n Wae han
n kerja  Masker limbah padat  Incenerat n limbah Negara Belang Wae
 Topi bahan or. padat Republik Belang
 Sepatu berbahaya dan bahan Indonesia
Boot beracun. berbahaya Nomor 1
 Kacamata dan Tahun 1970
 Apron. beracun. tentang
 Sarung Kesehatan
tangan. dan
Keselamatan
Kerja.

10. Pelayanan  Penuruna  Limbah  Limbah di  Ruangan Selama Periode Pencatatan  Ruangan Setiap hari  Peraturan Pemraka DLH, DLH,
instalasi n kualitas infeksiu pilah rehabilitasi Pengelolaan (1 volume rehabilita pada pukul menteri rsa Keluraha Kelura
rehabilitasi tanah s anatara medik. x sehari) produksi si medik. 10.00 wita. negara n Wae han
medik  Penuruna limbah  TPS B3 limbah  TPS B3 lingkungan Belang Wae
n kualitas infeksius  Incenerator. infeksius  Incenerat hidup Belang
infeksius cara
ke dalam teknis
kantong tentang
plastik pengelolaan
kuning limbah
(infeksius). bahan
dalam TPS pelayanan
bakar Negara
dengan Lingkungan
menggunak Hidup
an Nomor
KES/SK/X/
2004
tentang
Persyaratan

Kesehatan
Lingkungan
Rumah
Sakit.
Pencatatan
 Limbah  Ruangan Selama Periode volume  Ruangan 2 kali  Undang- Pemraka
non  Limbah di rehabilitasi Pengelolaan (1 produksi rehabilita setiap undang rsa DLH,
infeksiu pilah antara medik. x sehari) limbah non si medik. minggu Nomor 18 Keluraha DLH,
s. limbah  TPS medis.  TPS pada pukul tahun 2008 n Wae Kelura
infeksius Limbah non Limbah 09.00 wita. tentang Belang . han
dan limbah Infeksius non pengelolaan Wae
non  TPA Kota infeksius. sampah Belang
masukan Tahun 2012
dalam tentang
kantong pengelolaan
plastik sampah
hitam.
 Limbah non
infeksius di
simpan di
TPS
Limbah non
infeksius.
 Limbah non
infeksius di
angkut ke
Pencatatan

 Limbah TPA Kota.  Ruangan Selama Periode volume  Ruangan 2 kali  Peraturan Pemraka
benda rehabilitasi Pengelolaan (2 produksi rehabilita setiap menteri rsa.
tajam.  Limbah di medik. x seminggu) limbah benda si medik. minggu negara DLH,
pilah  TPS B3 tajam.  TPS B3 pada pukul lingkungan Keluraha
santara  Incenerator.  Incenerat 10.00 wita. hidup n Wae
limbah cara Wae
tajam. teknis .
 Limbah tentang
dimasukan limbah
ke dalam bahan
di pelayanan
menggunak Menteri
an mesin Negara
benda Hidup
tajam. Nomor
 Limbah 1204/MEN
yang 2004
dihancurka tentang
Persyaratan

n Kesehatan
ke dalam Rumah
incenerator. Sakit.

cair rehabilitasi Pengelolaan volume (Inlet dan hari. Menteri rsa.
medik. (setiap hari) limbah cair. Outlet) Lingkungan
rehabilitasi  pH tahun 2014
medik di  Suhu tentang Baku DLH,
(IPAL) Coliform
 Total
Coliform

kerja kan terjadi alat pelindung Rehabilitasi kegiatan pengamatan di rehabilita kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
kecelakaa diri (APD) medik. pengelolaan ruangan si medik. pengelolaa Negara n Wae han
n kerja  Masker limbah padat rehabilitasi  TPS B3 n limbah Republik Belang Wae
 Topi bahan medik..  Incenerat padat Indonesia Belang
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.

laundry n kualitas infeksiu pilah laundry Pengelolaan (1 volume laundry pada pukul menteri rsa Keluraha Kelura
tanah s anatara  TPS B3 x sehari) produksi  TPS B3 10.00 wita. negara n Wae han
 Penuruna limbah  Incenerator. limbah  Incenerat lingkungan Belang Wae
infeksius cara
ke dalam teknis
kantong tentang
plastik pengelolaan
kuning limbah
(infeksius). bahan
dalam TPS pelayanan
bakar Negara
dengan Lingkungan
menggunak Hidup
an Nomor
KES/SK/X/
2004
tentang
Persyaratan

Kesehatan
Lingkungan
Rumah
Sakit.

non  Limbah di laundry Pengelolaan (1 volume laundry setiap undang rsa DLH,
non sampah Belang
masukan Tahun 2012
dalam tentang
kantong pengelolaan
plastik sampah
hitam.
 Limbah non
infeksius di
simpan di
TPS
Limbah non
infeksius.
 Limbah non
infeksius di
angkut ke

benda laundry Pengelolaan (2 volume laundry setiap menteri rsa.
limbah cara Wae
tajam. teknis .
 Limbah tentang
dimasukan limbah
ke dalam bahan
di pelayanan
menggunak Menteri
an mesin Negara
benda Hidup
tajam. Nomor
 Limbah 1204/MEN
yang 2004
dihancurka tentang
Persyaratan

n Kesehatan
ke dalam Rumah
incenerator. Sakit.

cair laundry Pengelolaan volume (Inlet dan hari. Menteri rsa.
laundry di  pH tahun 2014
(IPAL)  Fecal .
Coliform
 Total
Coliform

kerja kan terjadi alat pelindung laundry kegiatan pengamatan di laundry kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
n kerja  Masker limbah padat laundry.  Incenerat n limbah Republik Belang Wae
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.

12. IPSRS  Penuruna  Limbah  Limbah non  Ruangan Selama Periode Pencatatan  Ruangan Setiap hari  Undang- Pemraka DLH, DLH,
n kualitas non infeksius di IPSRS Pengelolaan (1 volume IPSRS pada pukul undang rsa Keluraha Kelura
tanah infeksiu masukan  TPS x sehari) produksi  TPS 10.00 wita. Nomor 18 n Wae han
 Penuruna s. dalam Limbah non limbah non Limbah tahun 2008 Belang Wae
n kualitas kantong Infeksius medis. non tentang Belang
udara plastik  TPA Kota infeksius. pengelolaan
 Penuruna hitam. sampah
infeksius di Daerah
simpan di Nomor 2
TPS Tahun 2012
Limbah non tentang
infeksius. pengelolaan
 Limbah non sampah
infeksius di
angkut ke
TPA Kota.
 Limbah Semua air  Ruangan Selama Periode  Pencatatan  IPAL.  Setiap Peraturan Pemraka
cair limbah yang IPSRS Pengelolaan volume hari. Menteri rsa DLH,
dihasilkan  IPAL. (setiap hari) limbah cair. Lingkungan Keluraha DLH,
IPSRS di pemeriksaa bulan. Republik Belang . han
masukan n kualitas Indonesia Wae
dalam air limbah. Nomor 5 Belang
instalasi tahun 2014 .
pengolahan tentang Baku
air limbah Mutu Air
(IPAL) Limbah.

kerja kan terjadi alat pelindung IPSRS. kegiatan pengamatan di IPSRS. kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
n kerja  Masker limbah padat IPSRS.  Incenerat n limbah Republik Belang Wae
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.

13. Kegiatan  Penuruna  Limbah Limbah  Ruangan Selama periode Melakukan  Ruangan Setiap hari  Peraturan Pemraka DLH, DLH,
Gizi n kualitas organik organik di Gizi. pengelolaan (1 pengambilan gizi. pada pukul menteri rsa Keluraha Kelura
tanah buang ke x sehari) data volume . 10.00 wita. negara n Wae han
 Penuruna taman/kebun . limbah lingkungan Belang . Wae
n kualitas yang telah di organik. hidup Belang
udara buat lubang. nomor 56 .
 Penuruna (pengomposan tahun 2015
n kualitas air. ) tentang tata
cara
persyaratan
teknis
tentang
pengelolaan
limbah
bahan
berbahaya
dan beracun
dari fasilitas
 Limbah  Ruangan Selama periode pelayanan
anorgani Gizi. pengelolaan (1 kesehatan.
k/limbah  TPS limbah x sehari)  Ruangan
non  Limbah non Melakukan gizi Setiap hari  Undang- Pemraka
infeksius dipilah infeksius. pengambilan  TPS pada pukul undang rsa DLH,
antara data limbah non 10.00 wita. Nomor 18 Keluraha
limbah volumelimbah infeksius tahun 2008 n Wae DLH,
orgaik anorganik/non tentang Belang . Kelura
dengan infeksius. pengelolaan han
limbah sampah Wae
anorganik/li  Peraturan Belang
mbah non Daerah .
infeksius. Nomor 2

 Limbah Tahun 2012
padat non tentang
infeksius di pengelolaan
simpan di sampah
dalam
kantong
plastik
hitam.
 Limbah
padat non
infeksius di
simpan di
TPS limbah
non
infeksius.
 Limbah
padat non Selama Periode
infeksius di Pengelolaan
angkut oleh (setiap hari)
DLH ke
TPA.
 Limbah
cair  Ruangan IPAL. Pemraka
Semua air IPSRS  Pencatatan (Inlet dan  Setiap Peraturan rsa
limbah yang  IPAL. volume Outlet) hari. Menteri DLH,
dihasilkan limbah cair. Lingkungan Keluraha
dari kegiatan  Melakukan  Setiap 3 Hidup n Wae
Gizi di pemeriksaa bulan. Republik Belang .
masukan n kualitas Indonesia DLH,
dalam air limbah. Nomor 5 Kelura

instalasi  pH tahun 2014 han
pengolahan  Suhu tentang Baku Wae
air limbah  BOD Mutu Air Belang
(IPAL)  COD Limbah. .
 TSS
 Fosfat
 Fecal
Coliform
 Total
Coliform
kerja kan terjadi alat pelindung Gizi. kegiatan pengamatan di Gizi. kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
kecelakaa diri (APD) pengelolaan ruangan Gizi.  TPS B3 pengelolaa Negara n Wae han
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.

pemulasar n kualitas infeksiu pilah pemulasara Pengelolaan (1 volume pemulasar pada pukul menteri rsa Keluraha Kelura
an jenazah tanah s anatara n jenazah x sehari) produksi an 10.00 wita. negara n Wae han
 Penuruna limbah  TPS B3 limbah jenazah lingkungan Belang Wae
n kualitas infeksius  Incenerator. infeksius  TPS B3 hidup Belang
udara dan non  Incenerat nomor 56
 Penuruna infeksius. or. tahun 2015
infeksius cara
ke dalam teknis
kantong tentang
plastik pengelolaan
kuning limbah
(infeksius). bahan
dalam TPS pelayanan
bakar Negara
dengan Lingkungan
menggunak Hidup
an Nomor
KES/SK/X/
2004
tentang
Persyaratan

Kesehatan
Lingkungan
Rumah
Sakit.

non  Limbah di pemulasara Pengelolaan (1 volume pemulasar setiap undang rsa DLH,
infeksiu pilah antara n jenazah x sehari) produksi an minggu Nomor 18 Keluraha DLH,
s. limbah  TPS limbah non jenazah pada pukul tahun 2008 n Wae Kelura
infeksius Limbah non medis.  TPS 09.00 wita. tentang Belang . han
dan limbah Infeksius Limbah pengelolaan Wae
non  TPA Kota non sampah Belang
infeksius. infeksius.  Peraturan .
masukan Tahun 2012
dalam tentang
kantong pengelolaan
plastik sampah
hitam.
 Limbah non
infeksius di
simpan di
TPS
Limbah non
infeksius.
 Limbah non
infeksius di
angkut ke

benda pemulasara Pengelolaan (1 volume pemulasar setiap menteri rsa.
tajam.  Limbah di n jenazah x seminggu) produksi an minggu negara DLH,
pilah  TPS B3 limbah benda jenazah pada pukul lingkungan Keluraha
santara  Incenerator. tajam.  TPS B3 10.00 wita. hidup n Wae
limbah  Incenerat nomor 56 Belang . DLH,
infeksius or. tahun 2015 Kelura
limbah cara Wae
tajam. teknis .
 Limbah tentang
dimasukan limbah
ke dalam bahan
di pelayanan
menggunak Menteri
an mesin Negara
benda Hidup
tajam. Nomor
 Limbah 1204/MEN
yang 2004
dihancurka tentang
Persyaratan

n Kesehatan
ke dalam Rumah
incenerator. Sakit.

cair pemulasara Pengelolaan volume (Inlet dan hari. Menteri rsa.
n jenazah limbah cair. Outlet) Lingkungan
pemulasaran  pH tahun 2014
jenazah di  Suhu tentang Baku DLH,
(IPAL) Coliform
 Total
Coliform

kerja kan terjadi alat pelindung pemulasara kegiatan pengamatan di pemulasar kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
kecelakaa diri (APD) n jenazah pengelolaan ruangan an pengelolaa Negara n Wae han
n kerja  Masker limbah padat pemulasaran jenazah n limbah Republik Belang Wae
 Topi bahan jenazah.  TPS B3 padat Indonesia Belang
 Sepatu berbahaya dan  Incenerat bahan Nomor 1
Boot beracun. or. berbahaya Tahun 1970
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.

15. Kegiatan  Penuruna  Limbah  Limbah non  Ruangan Selama Periode Pencatatan  Ruangan Setiap hari  Undang- Pemraka DLH, DLH,
instalasi n kualitas non infeksius di sanitasi Pengelolaan (1 volume sanitasi pada pukul undang rsa Keluraha Kelura
sanitasi tanah infeksiu masukan  TPS x sehari) produksi  TPS 10.00 wita. Nomor 18 n Wae han
 Penuruna s. dalam Limbah non limbah non Limbah tahun 2008 Belang Wae
n kualitas kantong Infeksius medis. non tentang Belang
udara plastik  TPA Kota infeksius. pengelolaan
 Penuruna hitam. sampah
infeksius di Daerah
simpan di Nomor 2
TPS Tahun 2012
Limbah non tentang
infeksius. pengelolaan
 Limbah non sampah
infeksius di
angkut ke
TPA Kota.
 Limbah Semua air  Ruangan Selama Periode  Pencatatan  IPAL.  Setiap Peraturan Pemraka
cair limbah yang sanitasi Pengelolaan volume (Inlet dan hari. Menteri rsa DLH,
dihasilkan  IPAL. (setiap hari) limbah cair. Outlet) Lingkungan Keluraha DLH,
IPSRS di pemeriksaa bulan. Republik Belang . han
masukan n kualitas Indonesia Wae
dalam air limbah. Nomor 5 Belang
instalasi  pH tahun 2014 .
pengolahan  Suhu tentang Baku
air limbah  BOD Mutu Air
(IPAL)  COD Limbah.
 TSS

 Fosfat
 Fecal
Coliform
 Total
Coliform
kerja kan terjadi alat pelindung Sanitasi. kegiatan pengamatan di sanitasi. kegiatan Undang rsa Keluraha Kelura
n kerja  Masker limbah padat sanitasi.  Incenerat n limbah Republik Belang Wae
 Sarung dan
tangan. Keselamatan
Kerja.
 Komponen ekonomi dan sosial

16. Aktiftas  Penuruna Diperkira Penggunaan Jalan raya di Setiap hari. Melakukan Jalan raya di 1x Peraturan Pemraka DLH, DLH,
lalu lintas n kualitas kan alat pelindung sekitar rumah pemeriksaan sekitar setahun. Menteri rsa Keluraha Kelura
di luar udara. Peningkat diri seperti sakit. kualitas udara. rumah sakit. Negara n Wae han
rumah  kebisinga an gas-gas masker.  Sulfur Lingkungan Belang Wae
sakit n dan Dioksida Hidup Nomor Belang
partikulat. (SO₂). 12 Tahun
 Karbon 2010 tentang
Monoksid Pelaksanaan
a (CO). Pengendalian
 Nitrogen Pencemaran
Dioksida Udara di
(NO₂). Daerah.
 Oksidan
(O₃).
 Hidro
Karbon
(HC).
 Partikulat
 Debu
(TSP).
 Timah
Hitam
(Pb).
 Dusfall
(debu
jatuh).

17. Kebisingan Diperkira Jalan raya di Setiap hari. Melakukan Jalan raya di 1x Keputusan Pemraka DLH, DLH,
kan terjadi sekitar rumah pengukuran sekitar setahun. Menteri rsa Keluraha Kelura
peningkat sakit. kebisingan. rumah sakit. Negara n Wae han
an Lingkungan Belang Wae
kebisinga Hidup Nomor Belang
n > 55 : KEP-
dba. 48/MENLH/1
1/1996
tentang Baku
Tingkat
Kebisingan.
18. Warga Pendapatan Peningkat Bekerja sama Area luar Setiap hari. Melakukan Area luar Setiap hari.  Undang- Pemraka DLH, DLH,
yang warga. an dengan dinas rumah sakit. pengamatan di rumah sakit. undang rsa Keluraha Kelura
membuka pendapata terkait untuk area luar Nomor 18 n Wae han
usaha di n warga. menempatkan rumah sakit. tahun 2008 Belang Wae
sekitar bak tentang Belang
rumah penampungan pengelolaan
sakit. sampah di sampah
sekitar rumah  Peraturan
sakit. Daerah
Nomor 2
Tahun 2012
tentang
pengelolaan
sampah.

BAB.5
JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH
Izin PPLH yang dibutuhkan dari kegiatan Rumah Sakit Umum St. Rafael Cancar adalah sebagai
berikut:
No Uraian JenisIzin PPLH
1. Pembuangan Limbah cair Izin Pembuangan Limbah Cair
2. Penyimpanan sementara limbah B3 Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3
3. Penguburan Limbah B3 :
1. Suntikanbekas
2. Perbanbekas IzinPenguburanLimbah B3
3. Sisaaktifitasoperasi
4. Obat-obatankedaluarsa
4. Pengelolaan Limbah B3 :
1. Suntikan bekas
2. Perban bekas Izin Pengelolaan Limbah B3
3. Sisa aktifitas operasi
4. Obat-obatan kedaluarsa
5. Jarum suntik/disposable

DAFTAR PUSTAKA
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 66 Tahun2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 56 Tahun 2015 Tentang Tata Cara
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor

P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016
Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup bagi Usaha dan/atauKegiatan Yang
telah memiliki izin Usaha dan/atau Kegiatan tetapi belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup.
LAMPIRAN-LAMPIRAN

UPL REVISI Revisi Terakhir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPL REVISI Revisi Terakhir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1.1. LATAR BELAKANG

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR 1

1.2. DASAR HUKUM

Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar dari penyusunan Upaya Pengelolaan

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR 2

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR 3

1.3. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud penyusunan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR 4

1.4.2. KEGUNAAN/MANFAAT BAGI PEMERINTAH

1.4.3. KEGUNAAN/MANFAAT BAGI MASYARAKAT

Masyarakat mendapatkan informasi mengenai kegiatan Pembangunan Rumah Sakit

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR 5

2.1. NAMA BADAN USAHA

2.2. DATA PEMRAKARSA

2.3. TIM PELAKSANA STUDI UKL-UPL

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR 6

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR 7

3.1 NAMA RENCANA USAHA

3.2 LOKASI RENCANA USAHA (TITIK KOORDINAT, PETA LOKASI KEGIATAN,

 Rona Lingkungan Awal

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR

1 Januari 20,0 93,8 891,1 715,9

2 Februari 20,2 90,5 893,1 392,6

3 Maret 19,7 89,5 892,8 239,5

4 April 19,9 85,8 893,7 464,4

5 Mei 20,3 81,2 894,2 135,6

6 Juni 19,2 83,5 894,8 41,3

7 Juli 18,5 78,2 894,3 21,4

8 Agustus 19,4 84,9 894,7 12,5

9 September 20,7 79,9 895,9 127

10 Oktober 22,5 69,6 895,1 70,9

11 Nopember 21,9 85,7 895,1 401,4

12 Desember 21 87 892,4 480,4

Rata-rata 20,28 84,13 893,93 258,58

Sumber : BMKG Kabupaten Manggarai, 2018

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR

Kelompok Nama Indonesia Nama Latin

c. Komponen Sosial Ekonomi dan Budaya

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR

Sumber data: Kelurahan Wae Belang tahun 2018

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR

No Jumlah Kunjungan Periode

No Jenis Penyakit Jumlah Kasus

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR

No Jenis Penyakit Jumlah Kasus

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR

3.3.1 DATA PERIZINAN YANG DIMILIKI

1 Izin Mendirikan Bangunan : No 503/KPPTSP/021/IMB/I/2014

3.3.2 LUAS LAHAN DAN STATUS LAHAN

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR

 Ruang Rawat Inap yang menangani kasus bedah (ruangan Reginardis).

b. Pelayanana Penunjang Medik:

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR

2) Tractus Digastifus, misalnya: Coranalisa, OMD, Colon in loop dll.

Jasa penunjang non-medik terdiri dari 6 pelayanan yaitu :

1. Pelayanan Linen / CSSD (Central Sterilization Supply Division)

UKL – UPL RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR

d. Fasilitas dan sarana Medik Rumah Sakit St. Rafael Cancar.