SOAL KASUS INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

KELOMPOK 2
1. Hasil survailens HAI`s yang dilakukan oleh IPCN RS SANTIKA pada tahun 2021, didapatkan data sebagai berikut:

a. Terdapat angka Plebitis sebanyak 10 kejadian ( 5,7 ‰), dari hasil investigasi kejadian plebitis disebabkan karena tehnik
aseptic tidak dilakukan dengan benar, hand hygine dilakukan kalau diaudit, revisi SPO sudah dilakukan dan sudah
disosialisasikan. Dari 10 kejadian terdapat 3 pasien yang mengalami demam dan timbul pus disekitar bekas insersi sehingga
pasien terpaksa harus dirawat lebih lama.

b. 4 kejadian ISK sepanjang tahun 2021, dari hasil Investigasi yang dilakukan tidak dilakukannya secara konsisten bundle ISK
yang sudah ditetapkan oleh komite PPIRS, dan posisi kantong urine sering ditemukan sejajar dengan kandung kemih dan
kadang menyentuh lantai, hasil kultur urine ada pertumbuhan kuman, sudah ada perubahan SPO dan sudah diinfokan kepada
unit terkait. Pasien mengeluh pasien anyang-anyangan, urine tampak keruh, ada febris.

c. Tahun 2021 angka kejadian IAD 7,5‰ , total pasien yang terjadi IAD dalam satu tahun 12, setiap bulannya ada 1 pasien
yang terinfeksi, 5 diantaranya meninggal dengan sepsis, sebagian besar terjadi pada neonates (8 kasus), sudah tersedia
SPO, sudah disosialisasikan, fasilitas incubator neonatus tidak mencukupi karena jumlah pasien meningkat.

d. Kejadian IDO ditahun 2021 ada sebanyak 3 kasus, dari hasil investigasi penerapan bundle tidak konsisten yaitu Pencukuran
pada daerah operasi masih dilakukan pada malam hari sebelum operasi, hasil investigasi bahwa SPO persiapan pasien operasi
sudah dilakukan revisi yaitu tentang pencukuran harus dilakukan 1 jam sebelum operasi dengan menggunakanc liper,
pemeriksaan gula darah tidak dilakukan. Dari 3 kejadian IDO, terdapat 1 kasus post operasi scoliosis yang mengalami
perawatan lama (1 bulan) dikarenakan luka sulit sembuh serta terbuka, hasil Laboratorium gula darah : 275 gdl dan hasil
kultur pus ditemukan kuman MRSA.

Dari investigasi lainnya ditemukan penggunaan alat laparoscopi ( Harmonic scapel ) yang harusnya digunakan hanya 1 kali
tetapi digunakan lebih dari 4 kali atas permintaan dokter dan proses dekontaminasi tidak dapat dilakukan secara maksimal,
kasus ini menyebabkan pasien harus dirawat lebih lama, sehingga hal ini dilaporkan ke komite PPI untuk di diskusikan.

e. Tidak ada kejadian VAP di RS Santika selama tahun 2022

 PENILAIAN PROBABILITAS

No Jenis Kelompok Probabilitas Dampak Sistem yang ada

Skor
.
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
1. PHLEBITIS 4 3 3 36
2. ISK 3 3 2 18
3. IAD 5 5 4 100
4. IDO 3 3 3 27
5. VAP 1 1 1 1
 PLAN OF ACTION (POA)
Jenis
No Potential
Kelompok Skor Prioritas Tujuan umum Tujuan khusus Strategi Evaluasi PJ
. Risk/Masalah
Resiko
1. HAIs Plebitis 36 2 Menurunkan angka Menurunkan Sosialisasi SPO Tindakan Setiap 3 Kepala
kejadian plebitis angka kejadian aseptik, meningkatkan bulan Ruangan
bagi pasien yang plebtis hingga kepatuhan handhygiene,
dirawat inap baik di dibawah 5‰ pengadaan transparan iv
ruang Rawat Inap, dressing, audit ceklist
ICU ataupun ruang plebitis
perinatologi
2. HAIs Infeksi 18 4 Menurunkan angka Menurunkan Sosialisasi bundles ISK, Setiap 3 Kepala
saluran kejadian ISK angka kejadian melaksanakan audit bundles bulan Ruangan
kemih (ISK) ISK hingga ISK
dibawah 5‰

3. HAIs Infeksi Aliran 100 1 Menurunkan angka Menurunkan Sosialiasi Bundles IAD, Setiap 1 Kepala
Darah kejadian IAD angka kejadian menambah unit incubator bulan Ruangan
(IAD) IAD hingga neonatus,melaksanakan
dibawah 5‰, audit bundles IAD

4. HAIs Infeksi 27 3 Menurunkan angka Menurunkan  Sosialiasi Bundles IDO, Revisi  Setiap 3  Kepala
Daerah kejadian IDO angka kejadian SPO untuk pemeriksaan gula bulan Ruangan
Operasi (IDO) IDO hingga darah sebelum laparaskopi,
dibawah 5‰, memastikan penggunaan
alat laparoscopi ( Harmonic
scapel ) hanya digunakan
untuk 1 kali tindakan,
melaksanakan audit bundles
IDO.
5. HAIs Ventilator 1 5 Mempertahankan Mempertahankan Sosialisasi bundles VAP, Setiap 3 Kepala
Associated angka kejadian VAP angka kejadian pengadaan set oral hygiene, bulan Ruangan
Pneumonia tetap rendah VAP tetap pengadaan chlorhexidine
(VAP) dibawah 5% 0,02% untuk oral hygiene,
melaksanakan audit bundles
VAP