CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI

:
……………………………………………
Nama Pasien …..
:
……………………………………………
Tanggal Lahir …..
:
……………………………………………
No. Rekam Medis …..
:
……………………………………………
Nama Operator …..
:
……………………………………………
Operasi/Tindakan …..

THE TIME OUT ( Pukul ……………… WIB)

(Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter, operator)

1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama

dan peran
masing-masing) Ya

2. Konfirmasi secara verbal :

Nama Pasien Ya
Tanggal Lahir Ya
Prosedur Ya
Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya

Antibiotik profilaksis telah diberikan

3. dalam
60 menit sebelumnya Ya

4. Antisipasi kejadian kritis :

Review dokter :
Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian
yang tidak diharapkan kejadian : ………………………………………….
………………………………………………………………………………………
:
Lamanya Operasi ……………………………………..
:
Banyaknya kehilangan darah ……………………………………..

Review tim perawat :

 :
Apakah peralatan sudah steril ……………………………………..
Adakah alat-alat yang perlu diperhatikan/dalam masalah : ……….
………………………………………………………………………………………

Foto Rontgen yang diperlukan telah

5. ditayangkan : Ya
Tidak