LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN : Januari 2020

N a m a Unit Organisasi :
NIP Kabupaten / Kota :
Jabatan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I

II

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN : Februari 2020
N a m a Unit Organisasi :
NIP Kabupaten / Kota :
Jabatan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

B. PELAYANAN KESEHATAN

C.

D.

II UNSUR PENUNJANG
1
2
3

Mengetahui : , 28 Februari 2020

Koordinator Umum

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN : Maret 2020
N a m a Unit Organisasi :
NIP Kabupaten / Kota :
Jabatan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN : JANUARI - JUNI 2020

N a m a Unit Organisasi :
NIP Kabupaten / Kota :
Jabatan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

B. PELAYANAN KESEHATAN

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

D. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ……………………………………………
2 ...................................................
II UNSUR PENUNJANG
1
2
3

Mengetahui : , 30 Juni 2020

Koordinator Umum
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN : JULI - DESEMBER 2020

N a m a Unit Organisasi :
NIP Kabupaten / Kota :
Jabatan Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Juli Agt Sep Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

B. PELAYANAN KESEHATAN

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

D. PENGEMBANGAN PROFESI
1 ...................................................
II UNSUR PENUNJANG

Mengetahui :
Koordinator Umum , 31 Desember 2020
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

, 30 Juni 2020
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

, 30 Juni 2020
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan Pengabdian masyarakat sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 6 7

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

, 30 Juni 2020
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan Pengabdian masyarakat sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 6 7

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

, 30 Juni 2020
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Penunjang tugas Dokter Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 6 7

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

, 30 Juni 2020
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Pengabdian Masyarakat Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 6 7

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

g, 30 Juni 2020
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menerangkan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit kerja

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Penunjang tugas Dokter Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 6 7

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

, 30 Juni 2020
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

Masa Penilaian : JANUARI s/d JUNI 2020

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / Tanggal Lahir
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT.
6. Jenis kelamin
7. Pendidikan
8. Jabatan
9. Masa kerja Lama
Baru
10.Unit kerja
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
1 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

B. PELAYANAN KESEHATAN

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

D. PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0

2 UNSUR PENUNJANG
IV DAFTAR LAMPIRAN USUL :
1. DUPAK Bogor, 30 Juni 2020
2. Laporan harian/bulanan
3. SPMK
4. SPMT

V CATATAN/TANGGAPAN TIM PENILAI :

Jakarta, ……………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………
NIP.

VI CATATAN PEJABAT PENILAI :

Jakarta, ……………………….
Pejabat Penilai

……………………………………
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

Masa Penilaian : JULI s/d DESEMBER 2020

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / Tanggal Lahir
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT.
6. Jenis kelamin
7. Pendidikan
8. Jabatan
9. Masa kerja Lama
Baru
10.Unit kerja
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
1 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

B. PELAYANAN KESEHATAN

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

D. PENGEMBANGAN PROFESI
1 .................................

2 UNSUR PENUNJANG
IV DAFTAR LAMPIRAN USUL :
1. DUPAK Bogor, 31 Desember 2020
2. Laporan harian/bulanan
3. SPMK
4. SPMT

V CATATAN/TANGGAPAN TIM PENILAI :

Jakarta, ……………………….
Ketua Tim Penilai

…………………………………
NIP.

VI CATATAN PEJABAT PENILAI :

Jakarta, ……………………….
Pejabat Penilai

……………………………………
NIP.