PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

KECAMATAN LUBUK SANDI

DESA TUMBUAN
Jl. Raya Bengkulu-Tais Km 44 Desa Tumbuan Email: tumbuan.ls@gmail.com Kode Pos:
38882

SURAT KETERANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Nomor : 575/2011/SKTM/IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tumbuan, Kecamatan Lubuk Sandi,
Kabupaten Seluma, Provinsi Bengkulu menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : NAWAWI. S
2. Tempat/tanggal lahir : Tumbuan,/01 Juli 1953
3. Umur : 69 Tahun
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Tempat tinggal : Desa Tumbuan RT 0 / RW 0 Dusun Tiga Desa
Tumbuan, Kecamatan Lubuk Sandi, Kabupaten Seluma
9. Surat bukti diri
KTP : 1705070502530001
KK : 1705072302090002

10. Keperluan : Mohon keterangan yang akan dipergunakan untuk

Mengurus BPJS Gratis.

Dengan anggota keluarga sebagai berikut :

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK

. KTP S/D
Kepala
1 1705070502530001 Nawawi. S Seumur Hidup
Keluarga
2 1705074107650051 Nuryati Seumur Hidup Istri

Menurut sepengetahuan kami orang tersebut di atas adalah benar termasuk Keluarga Tidak
Mampu dengan rata-rata Penghasilan per-bulan Rp. 1.500.000

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor : Tumbuan, 15 September 2022

Tanggal :
Mengetahui Kepala Desa Tumbuan
Camat Lubuk Sandi

………………………………………… MARZUKI
NIP

1705072011 SKTM
1705072011 SKTM