DAFTAR TILIK

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN TB

Nomor : 440/B..DT.P2.003.08/436.7.2.12/2018 PU

UPTD

U
P
dr. Joyce Hestia Nugrahanti
PUSKESMAS NIP 19750923 200701 2 020
KETABANG NI S

No. Standar Ya Tidak

1. Apakah Petugas memanggil pasien
TB
2. Apakah Petugas melakukan
anamnesa
3. Apakah Petugas merujuk pasien
untuk konsultasi gizi

4. Apakah Bila gizi kurang pasien di

berikan 4 dus susu tiap bulan,
sedangkan gizi normal di berikan 2
dus susu tiap bulan.

5. Apakah Petugas mencatat di form

penerimaan PMT TB

6. Apakah petugas
mendokumentasikan PMT TB

Compliance Rate (CR) : ______ x 100% = …………%

…………………………………..

Koordinator Pelaksana