PU

PU

DAFTAR TILIK

U
P

U
P
CONTACT TRACING TB NI S

Nomor : 440/B.DT.P2.001.08/436.7.2.12/2018 NI S

UPTD dr Joyce Hestia nugrahanti

NIP 197500923 200701 2 020
PUSKESMAS
KETABANG
No. Standar Ya Tidak
1. Apakah Petugas menentukan
pasien yang akan di lakukan
contact tracing

2. Apakah Petugas menginformasikan

kepada penderita TB bahwa akan
dilakukan contact tracing dan
kunjungan rumah

3. Apakah Petugas melakukan

kunjungan rumah

4. Apakah Petugas memastikan

tempat tinggal pasien TB dan
menggambar denah rumah

5. Apakah Petugas mengidentifikasi

adanya gejala TB pada semua
anggota keluarga

6. Apakah Petugas merujuk ke

puskesmas untuk berobat apabila
ada anggota keluarga yang
mempunyai gejala TB

7. Apakah Petugas memberikan

penyuluhan kesehatan kepada
pasien dan keluarga

8. Apakah Petugas mencatat hasil

kunjungan rumah di form contact
tracing

Compliance Rate (CR) : ______ x 100% = …………%

…………………………………..

Koordinator Pelaksana