SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah Benar Orang Tua/Wali dari:

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan bahwa saya selaku Orang Tua/Wali yang berpenghasilan sekitar

……….. /Bulan.

Demikian surat Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Apabila
dikemudian hari terdapat sesuatu yang tidak sesuai dengan isi surat ini, maka saya bersedia
mendapatkan sanksi sesuai hukum yang berlaku.
…………, …. ………. 202..

Kepala Desa Yang Menyatakan

(……………………) (……………………)