KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………
NIK : ……………………
No HP : ……………………
Jabatan : ……………………

Bertindak untuk dan atas nama (……..Nama Perusahaaan …..) sesuai dengan Akta
Notaris/Surat Kuasa/atas nama sendiri* No……. tanggal .…. /dengan ini menyatakan
bahwa data dan/atau informasi serta dokumen yang saya sampaikan dalam SIMIRAH
adalah benar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila di kemudian hari
ditemukan bahwa data/informasi dan dokumen yang disampaikan tidak benar, Saya dan
perusahaan bersedia dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

…….., …………….. 2022

Pembuat Pernyataan,

Materai ttd
10.000

…… Nama Lengkap …..

*) pilih salah satu, jika berbentuk badan usaha cantumkan nomor dan tanggal akta notaris atau surat kuasa, jika berbentuk perorangan,
pilih “atas nama sendiri”.