SURAT PERNYATAAN STATUS PERKAWINAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : I Ketut Kariadi

NIK : 1802100710960004

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Dusun 07, Rt/Rw 19/07, Desa. Sanggar Buana, Kecamatan Seputih

Banyak, Kabupaten. Lampung Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya BELUM menikah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 28/05/2022
Yang Menyatakan,

Materai Rp. 10.000,-

(______________________)