SURAT IZIN ORANGTUA/WALI CALON PESERTA

PASKIBRAKA KOTA MANADO

TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Amelia Femmy Wehantow

Tempat/Tanggal Lahir : Tomohon, 26 April 1986

Agama : Katolik

Nomor HP/WA : 089698375920

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Lengkap : Desa Talawaan,Jaga 2

Orang tua/Wali dari :

Nama Lengkap : Afrily Maria Mapaliey

Tempat/Tanggal Lahir : Tomohon, 24 Maret 2006

Nomor HP/WA : 089520770100

Utusan Kab./Kota : Kota Manado

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai orangtua/wali dari calon peserta Seleksi Calon
Paskibraka Kota Manado Tahun 2022 :

1. Memberikan ijin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti
kegiatan Seleksi Calon Paskibraka Kota Manado Tahun 2022;

2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara
kegiatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manado, 2022

Yang menyatakan,

Orangtua/Wali

______________________