Proposal Kejurwil Remaja Tahun 2022

PIMPINAN WILAYAH VII
PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA

TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JAWA BARAT
Alamat : Jalan Sancang No.6 Telp.022 7301329 Fax. 022.87352752Bandung 40262
Nomor : A-205/VII/PIMWIL /05/2022 Bandung, 6 Dzulhijjah 1443 H

Lampiran : - 5 Juli 2022 M
Perihal : Pemberitahuan Kejurwil Tapak Suci

Tingkat Remaja Tahun 2022
Kepada Yth.
Ketua Pimpinan Daerah Tapak Suci Se Jawa Barat

Di
Tempat
Ba’da Salam , semoga kita sekalian dalam menjalankan aktipitas, senantiasa

ada dalam lindungan dan magfirah Allah , SWT. Amiin
Sehubungan dengan akan dilaksanakanya Program Kerja Tapak Suci Putera

Muhammadiyah Tapa Suci Jawa Barat Tahun 2022 – 2023 dengan ini kami
akan mengadakan Kejuaraan Wilayah Tapak Suci tingkat Remaja tahun
2022 , yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jum’at sd Ahad 19 sd 21 Agustus 2022

Waktu : 08.00 sd Selesai
Tempat : Pondok Pesantren Pagelaran III Subang
Jl. Gardusayang, Kec. Cisalak, Kabupaten Subang, Kegiatan
Demikian pemberitaahuan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
Nashrun Minallahi Wa Fat-hu Qariib

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
“Dengan Iman saya Menjadi Kuat Tanpa Iman dan Akhlak Saya Menjadi
Lemah “
PimpinanWilayah VII
PerguruanSeniBeladiri Indonesia
TapakSuciPuteraMuhammadiyah
Jawa Barat
Ketua Sekertaris,
H.Mus Suherman, P.Ua Rheza Fasya, K.Ua

NBTS : 0005105 NBM : 1327 102 NBTS :0000 4488 NBM : 985 110
Tembusan :
1. Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Barat
2. Arsip
JAWA BARAT

PERGURUAN SENI BELA DIRI INDONESIA
JAWA BARAT
Alamat : Jl Sancang No.6 Telp.022 7301329 Fax. 022.87352752 Bandung 40262
JAWA BARAT
I. LATAR BELAKANG
Seiring perkembangan dan kemajuan Negara terutama di benua Asia banyak kita temui
berbagai jenis beladiri yang telah berkembang luas di beberapa negara. Berdasarkan
fakta sejarah yang ada Pencak Silat merupakan salah satu jenis beladiri yang telah
cukup tua umurnya dimana Pencak Silat yang merupakan seni beladiri khas rumpun
melayu.
Atlit Pencak Silat merupakan generasi penerus Bangsa Indonesia, yang diharapkan
memiliki akhlak dan karakter yang kuat nilai-nilai tersebut terdapat di dalam filosifi
olahraga rohani, dimana jasmani haruslah sehat dan seimbang. Pencak Silat
merupakan salah satu olahraga yang memiliki tujuan tersebut, pembentukan karakter,
tingkah dan prilaku seperti: kegotong royongan, kekeluargaan, sportivitas, etika dan
kesopanan merupakan nilai-nilai dari Pencak Silat dan itu yang harus dimiliki oleh Atlit
Pencak Silat.
Muhammadiyah adalah organisasi dan gerakan da’wah yang telah berdiri sejak lama
dan telah mencetak banyak tokoh-tokoh bangsa yang memiliki karakter Islami. Tapak
Suci adalah organisasi otonom (ORTOM) dari Muhammadiyah, yang kelahirannya
merupakan dari Amar Ma’ruf Nahi Munkar.
Dalam rangka menyambut Kejuaraan Nasonla Remaja / Kejuaraan Dunia Ke 1 Tingkat
Remaja dengan ini Pimpinan Wilayah akan menyelenggarakan Kejuaraan Wilayah
Tapak Suci Se Jawa Barat kategori Remaja
II. LANDASAN KEGIATAN

1. Anggaran Rumah Tangga Tapak Suci Putera Muhammadiyah Pasal 42
tentang kejuaraan
2. Program kerja Pimpinan Wilayah VII Perguruan Seni Bela Diri Indonesia
Tapak Suci Putera Muhammadiyah Jawa Barat Tahun 2022
3. Hasil rapat Audensi Pimpinan Wilayah Harian VII Perguruan Seni Bela Diri
Indonesia Tapak Suci Putera Muhammadiyah Jawa Barat pada hari Ahad
tanggal 5 Juni 2022 dan hari selasa 7 juni 2022 dengan Pimpinan Daerah
194 Tapak Suci Kabupaten Bogor serta Pimpinan Daerah 190 Tapak Suci
Kabupaten Subang
JAWA BARAT
4. Hasil rapat Penggurus Pimpinan Wilayah Harian Vii Perguruan Seni Bela
Diri Indonesiatapak Suci Putera Muhammadiyahjawa Barat hari Selasa
Tanggal 7 Juni 2022
III. MAKSUD DAN TUJUAN

Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah:
1. Tujuan Primer adalah mengangkat dan membangkitkan prestasi Tapak Suci serta
semangat bermuhammadiyah yang berkemajuan
2. Tujuan sekunder :
a. Meningkatkan Silaturahmi Keluarga Besar TAPAK SUCI di seluruh penjuru
Dunia.
b. Program Pembinaan Prestasi Pesilat TAPAK SUCI Jawa Barat .
c. Mempersiapkan Pesilat-Pesilat TAPAK SUCI sejak dini untuk pencapaian
prestasi optimal baik ditingkat Nasional maupun Internasional.
d. Sebagai media dakwah Amar Ma’ruf Nahi Mungkar melalui Tapak Suci.
IV. NAM KEGIATAN

Nama kegiatan : “ Kejuaaraan Wilayah Tapak Suci Se Jawa Barat Tingkat
Remaja Tahun 2022 ”
V. TEMA
“ Dengan Kejuaraan Wilayah Tapak Suci Kita Songsong Sukses Kejuaraan
Nasional / Duni Ke 1 Tingkat Remaja “
VI. PELAKSANA
1. Pimpinan Wilayah Muhammmadiyah sebagai Pelindung
2. Pimpinan Wilayah VII Tapak Suci Jawa Barat Sebagai Panitia Pengarah
3. Pimpina Daerah 190 Tapak Suci Kabupaten Subang Sebagi Panitia Pelaksana
JAWA BARAT
VII. SUSUNAN PANITIA PENYELENGARA

Pelindung : Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Barat
Penasehat : 1. H Mus Suherman, P.Ua
2. Dr.Ir.H. Muhammad Wafid A.N., M.Sc.P.Ua
3. Uum Syarif Usman, P.Mdy
4. Parta Juwanda, S.IP, P.Ka
Penanggung Jawab : Empi Adrapi, M.Si, P.Ua
Ketua : Ridwan Hadisantoso, M.Pd , P.Ma
Wakil Ketua : Otto Byantoro, SE
Sekretaris : Astagina Baiatur Ridwan , K,Ua
Wakil Sekretaris : Deni Ridwan
Bendahara : 1. M Arif Gunawan, ST, M.Si, P.Ma
2. Herly Eka Yhirizki SH , K.Ds
Pendaftaran : 1. Achmad Nauval, P.Ma
2. Burhan Fauzi, K.Ds
Pembayaran : Herly Eka Yhirizki SH , K.Ds
Wasit Juri : 1. Tunggul Walyono, P.Ma ( Prestasi )
2. Asep Azwar, S.Pd, M.Pd P.Mdy ( Seni )
3. Kiki Kamilah, S.Pd, K.Ua ( Tuan Rumah )
4. Wasit Juri Tapak Suci
Tim Seleksi Atlit : 1. Supriyatno, S.Pd. M.Pd, P.Ma
2. M Farid Ali, P.Ma
3.
Seksi Acara : Aji Ramlan
Halimah Nurlatifah
Penginapan : Hari Wahyudi, S.IP, P.Ma
Dana Usaha :1. Deden Firman, SE , P.Mdy
2. Iwan Darmawan
VIII. PELAKSANAAN
1. Sosialisasi ke Pimpinan Daerah Tapak Suci Se Jawa Barat
Hari / Tanggal : Senin 1 Juli 2022 sd 31 Juli 2022
JAWA BARAT
2. Technical Meeting
Hari / Tanggal : Minggu 7 Agustus 2022
Tempat : Sekretariat Tapak Suci Jawa Barat
Jl. Sancang No. 6 Bandung
3. Pelaksanan Kejuaraan
Hari / Tanggal : Jum’at sd Minggu 19 sd 21 Agustus 2022
Tempat : Pondok Pesantren Pagelaran III Subang
Jl. Gardusayang, Kec. Cisalak, Kabupaten Subang, Kegiatan
B. KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

1. Kategori Pencak Silat Olahraga :
1.1. Kelas A 39 Kg s.d. 43 Kg Putra dan Putri
1.2. Kelas B diatas 43 Kg s.d. 47 Kg Putra dan Putri
1.3. Kelas C diatas 47 Kg s.d. 51 Kg Putra dan Putri
1.4. Kelas D diatas 51 Kg s.d. 55 Kg Putra dan Putri
1.5. Kelas E diatas 55 Kg s.d. 59 Kg Putra dan Putri
1.6. Kelas F diatas 59 Kg s.d. 63 Kg Putra dan Putri
1.7. Kelas G diatas 63 Kg s.d. 67 Kg Putra dan Putri
1.8. Kelas H diatas 67 Kg s.d. 71 Kg Putra dan Putri
1.9. Kelas I diatas 71 Kg s.d. 75 Kg Putra dan Putri
1.10.Kelas Jdiatas 75 Kg s.d. 79 Kg Putra dan Putri
1.11.Kelas K diatas 79 Kg s.d. 83 Kg Putra dan Putri
1.12.Kelas L diatas 83 Kg s.d. 87 Kg Putra dan Putri
1.13.Kelas Bebas diatas 87 Kg s.d. 99 Kg Putra dan Putri
2. Kategori Pencak Silat Seni
Tunggal
2.1. Tunggal Tangan Kosong Putra dan Putri
2.2. Tunggal Bersenjata Putra dan Putri
Ganda
2.3. Ganda Tangan Kosong Putra dan Putri
JAWA BARAT
2.4. Ganda Bersenjata Putra dan Putri

2.5. Ganda Tangan Kosong – Bersenjata
Trio
2.5. Trio Tangan Kosong
2.6 Trio Bersenjata Putra dan Putri
2.7. Trio Tangan Kosong – Bersenjata
Beregu
2.8. Beregu Tanggan Kosong
2.9. Beregu Bersenjata
C. PERSYARATAN
1. Peserta Kejuaraan Wilayah Tapak Suci Tingkat Remaja Tahun 2022 ini
adalah merupakan utusan resmi dari Pimpinan Daerah (Pimda) TAPAK
SUCI di seluruh Jawa Barat .
2. Peserta Kejuaraan Wilayah Tapak Suci Tingkat Remaja Tahun 2022 ini
adalah anggota TAPAK SUCI mempunyai tingkat Minimal Siswa Satu
(dibuktikan dengan Ijazah TAPAK SUCI).
3. Peserta telah berusia 14 tahun dan tidak boleh lebih dari 17 tahun pada
bulan februari 2023 (kelahiran bulan Februari 2005) yang dibuktikan dengan
foto copy ijazah / akte kelahiran / Kartu Keluarga
4. Pesilat harus berdomisili di Pimpinan Wilayah Jawa Barat
5. Setiap Peserta melengkapi persyaratan sebagai berikut :
a. Fotocopy data Pribadi (Akte, Ijazah dll)
b. Pas foto 3x4 sebanyak 4 Lembar berseragam Tapak Suci
c. Surat keterangan sehat dari dokter / instansi berwenang.
d. Surat mandat/tugas dari Pimpinan Daerah .
e. Kartu Vaksin Minimal 1
6. Setiap Pimpinan Daerah (Pimda) TAPAK SUCI hanya diperkenankan
mengikutsertakan 1 (satu) orang Pesilat untuk setiap Kelas yang
dipertandingkan kecuali untuk kelas beregu.
JAWA BARAT
7. Peraturan Pertandingan yang digunakan adalah Peraturan Pertandingan

Pencak Silat Olahraga dan Seni TAPAK SUCI (Teknis akan di sampaikan
pada saat Technical Meeting )
D. PENDAFTARAN
1. Pendaftaran dilakukan pada tanggal 1 sd 31 Juli 2022 pada pukul 13.00-17.00
WIB. Apabila telah sampai pada waktu yang telah ditetapkan, maka pendaftaran
akan ditutup.
2. Persyaratan yang diserahkan antara lain:
a. Formulir Pendaftaran Kontingen (Form A).
b. Formulir nomor-nomor pertandingan (Form B) yang diikuti.
c. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 300.000,00/kontingen.
1) Untuk kategori Olahraga : Rp. 200.000,-/ atlet
2) Untuk kategori Seni Tunggal : Rp. 200.000,- nomor.
3) Untuk kategori Seni Ganda : Rp. 250.000,-/ nomor
4) Untuk kategori Seni Trio : Rp. 300.000,00/ nomor
5) Untuk kategori Seni Beregu Rp. 350.000,00/ nomor
6) Formulir Pendaftaran yang telah diisi dapat dikirimkan melalui via
Whatsap
d. Pembayaran
Pembayaran dapat di lakukan di sekretariat panitia, atau transfer melalui
rekening:
Bank : Bank Syariah Indonesia (BSI)
No. Rekening : 7145872981
Atas Nama : Herly Eka Yhirizki SH , K.Ds
3. Untuk informasi lebih lengkap lagi silahkan hubungi contact person beriku:
- Ridwan Hadi Santoso , S.Pd, M.Pd, P.Ma 62 813-1210-7343 = Umum
- Astagina Baiatur Ridwan, K.Ua +62 813-8586-2810 = Keseketariatan
- Achmad Nauval, P.Ma +62 813-8586-2810 = Pendaftaran
- Burhan Fauzi, K.Ds +62 89-3510-6660 = Pendaftaran
- Herly Eka Yhirizki SH , K.Ds +62 823-1202-1112 = Pembayaran
JAWA BARAT
II. PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN

1. Peraturan
a. Peraturan Pertandingan yang digunakan adalah Peraturan Pertandingan
Pencak Silat Olahraga dan Seni TAPAK SUCI.
b. Sistem Pertandingan yang dipergunakan untuk jenis pertandingan Pencak Silat
Olahraga dan Seni TAPAK SUCI ini menggunakan sistem GUGUR TUNGGAL.
c. Untuk Kategori Pencak Silat Olahraga Bebas Beregu diikuti oleh 5 (lima)
Pesilat.
d. Untuk Kategori Perlombaan Seni dilaksanakan dengan durasi waktu 3 menit
kecuali Beregu atau Berkelompok dilaksanakan dengan durasi 5 menit.
III. Dewan hakim
Untuk mengawasi kelancaran pelaksanaan pertandingan, akan ditetapkan 2 (dua)
orang Anggota Dewan Hakim yang memahami serta menguasai Peraturan
Pertandingan TAPAK SUCI serta ditetapkan oleh Pimpinan Wilayah TAPAK SUCI
dengan Surat Keputusan.
IV. Wasit dan Juri
Yang bertindak sebagai Wasit – Juri dalam Kejuaraan Wilayah Tapak Suci Tahun
2022 ini adalah Wasit – Juri TAPAK SUCI yang telah memiliki Sertifikat Wasit /
Juri TAPAK SUCI sekurang - kurangnya Wasit Juri Wilayah dan telah ditetapkan
oleh Pimpinan Wilayah VII TAPAK SUCI Jawa Barat dengan Surat Keputusan.
V. Juara
1. Tiap – tiap Kelas Pencak Silat Olahraga akan ditentukan pemenangnya
masing – masing untuk :
a. 1 (satu) orang Juara I
b. 1 (satu) orang Juara II
c. 2 (dua) orang Juara III
2. Tiap Kelas Pencak Silat Seni
a. 1 (satu) orang Juara I
b. 1 (satu) orang Juara II
c. 1 (satu) orang Juara III
3. Para Pemenang akan ditentukan masing – masing Kelas akan memperoleh :
1. Juara I : Memperoleh medali Emas dan Piagam
JAWA BARAT
2. Juara II : Memperoleh medali Perak dan Piagam

3. Juara III : Memperoleh medali Perunggu dan Piagam
4. Pesilat terbaik putra dan putri memperoleh thropy dan Piagam
5. Juara Umum ditetapkan berdasarkan pada jumlah perolehan nilai medali yang
berhasil dikumpulkan oleh masing – masing kontingen, dengan ketentuan nilai
medali sebagai berikut :
a. Medali Emas Nilai : 150
b. Medali Perak Nilai : 50
c. Medali Perunggu Nilai : 25
1) Penentuan Juara Umum didasarkan pada jumlah perolehan nilai dari
seluruh nilai medali yang berhasil dikumpulkan masing – masing kontingen.
Kontingen yang berhasil memperoleh nilai medali terbanyak ditetapkan
sebagai Juara Umum.
2) Kalau terjadi nilai sama, maka Kontingen yang mengikuti kategori / kelas
lebih sedikit ditetapkan sebagai Juara Umum.
3) Kalau ternyata nilainya masih sama, maka Kontingen yang jumlah
pesertanya lebih sedikit, ditetapkan sebagai Juara Umum.
4) Kalau ternyata nilainya masih sama, maka akan ditentukan dengan melalui
undian
5) Setiap Kelas sekurang – kurangnya harus diikuti oleh 3 (tiga) peserta. Kelas
yang diikuti kurang dari 3 (tiga) peserta, tetap akan dipertandingkan serta
mendapat medali kejuaraan, tetapi tidak dimasukkan dalam perhitungan
Juara Umum.
6) Juara Umum Kejuaraan Wilayah Tingkat Remaja Tahun 2022 ditetapkan
berdasarkan akumulasi dari perolehan nilai medali setiap Kontingen.
7) Juara Umum I, II, III memperoleh Tropy
8) Juara 1 yang lolos Kejuaraan Wilayah berhak mengikuti TC Tapak Suci
Jawa Barat untuk di persiapkan Kejuaraan Nasioanal berserta Tim
pantaun dari Tim Seleksi Tapak Suci Jawa Barat
JAWA BARAT
VI. LAIN – LAIN

Hal hal lain yang menyangkut medis, keberatan, Undian , tata tertib, dan Technical
Meeting akan di bahas pada Hari Minggu tanggal 7 Agustus 2022 di Aula Mesjid
Raya Mujahidin Jl. Sancang No. 6 Kota Bandung pukul 09.00 wib
VII. PENUTUP
1. Hal – hal yang belum diatur dalam pedoman ini, akan diatur dan ditentuan
kemudian.
2. Ketentuan – ketentuan tambahan yang telah diputuskan dalam technical
meeting adalah merupakan ketentuan yang mengikat bagi seluruh peserta
Kejuaraan Wilayah Tapak Suci Jawa Barat Tahun 2022.
3. Setiap anggota Kontingen yang tersebut dalam Surat mandat akan
mendapatkan Kartu Tanda Peserta, yang berfungsi sebagai Tanda Keabsahan
untuk mengikuti Penimbangan Badan dan sebagai Kartu Tanda Masuk Gedung
Pertandingan. Serta mendapatkan fasilitas yang telah ditentukan Panitia
Penyelenggara.
Dengan Iman Dan Akhlak Kita Menjadi Kuat

Tanpa Iman dan Akhlak Kita Menjadi Lemah
Pimpina Wilayah VII

Perguruan Seni Bela Diri Indonesia
Tapak Suci Putera Muhammadiyah
Jawa Barat
Bandung, Juni 2022
Ketua Sekertaris,
H.Mus Suherman, P.Ua Rheza Fasya, P.Ma

NBTS : 0005105 NBM : 1327 102 NBTS :0000 4488 NBM : 985 110
JAWA BARAT
JADWAL KEGIATAN
KEJUARAAN WILAYAH TAPAK SUCI TINGKAT REMAJA SE JAWA BARAT 2022
Bandung , 19 – 21 Agustus 2022
Tempat
No Hari, Tanggal Waktu Acara
Pelaksanaan
Jum’at sd Minggu WhastApp Grup
1 25 Juli sd 7 Agustus 13.00 – 17.00 Pendaftaran Peserta (Bagian
2022 pendaftaran)
Aula Mesjid Raya
Minggu ,
2 09.00 – 12.00 Technical Meeting Mujahdin Jl.Sancang
7 Agustus 2022
no. 6 Bandung
Kamis ,
3 08.00 selesai Kedatangan Peserta Menyesuiakan
18 Agustus 2022
07.30 - 12.30 Pertandingan
11.30 – 13.00 Ishoma
13.00 – 15.00 Pembukaan sekaligus
Pelantikan Pimpinan
Jum’at Ponpes Pagelaran III
4 Daerah 190 Tapak Suci
19 Agustus 2022 Subang
Subang
15.30 – 17.30 Pertandingan
17.30 – 19.30 Ishoma
19.30 – 21.00 Pertandingan
07.30 - 11.00 Pertandingan
Sabtu Ponpes Pagelaran III
5 11.00 – 13.00 Ismoma
20 Agustus 2022 Subang
13.00 – 21.00 Pertandingam
07.30 - 11.30 Final Seni
Minggu 12.00 - 13..00 Ishoma Ponpes Pagelaran III
6
21 Agustus 2022 13.00 – 15.30 Final Tanding Subang
15.30 – 18.00 Penutupan
JAWA BARAT
FORM A
Formulir Pendaftaran
Kontingen : ...................................................................................
Alamat kontingen : ...................................................................................
No. Telp/ fax : ...................................................................................
Kepada :Yth, Panitia Pelaksana Kejuaraan Wilayah Tapak Suci Se Jawa

Barat Tingkat Remaja Tahun 2022 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
No. Contact : ....................................................................................
No. yang diikuti : Kategori Tanding

Pa = A / B / C / D / E / F / G / H / I / J / K / L Kelas Bebas
Pi = A / B / C / D / E / F / G / H / I / J / K / L Kelas Bebas
Kategori Seni
Tunggal / Ganda / Trio / Regu : Pa / Pi
Menyatakan bersedia mengikuti pertandingan dalam Kejuaraan Wilayah Tapak Suci Se Jawa
Barat Tingkat Remaja Tahun 2022 pada tanggal 19 - 21 Agustus 2022. Demikian surat
kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk di gunakan sebagaimana mestinya.
………………….., ……………………2022
Hormat Kami
Manager Team
( ........................................ )
JAWA BARAT
FORM B
Daftar Atlit
Kontingen :...............................................................................................
Jumlah Peserta : .............................................................................................
BERAT BERAT
NO NAMA ATLIT (Pa) BADAN KELAS NAMA ATLIT (Pi) BADAN
( kg ) ( kg )
1 A
2 B
3 C
4 D
5 E
6 F
7 G
8 H
9 I
10 J
11 K
12 L
13. Bebas
JAWA BARAT
KATEGORI SENI TAPAK SUCI
KATEGORI NAMA ATLIT PUTRA NAMA ATLIT PUTRI

Tunggal Tangan Kosong 1. 1.
Tunggal Tangan Bersenjatan 1. 1.
1. 1.
Ganda Tangan Kosong
2. 2.
1. 1.
Ganda Tangan Bersenjata
2. 2.
Ganda Tangan Kosong 1. 1.
Bersenjata 2. 2.
1. 1.
2. 2.
TRIO TANGAN KOSONG
3. 3.
1. 1.
Trio Besenjata 2. 2.
3. 3.
1. 1.
Trio Tangan Kosong
2. 2.
Besenjata
3. 3.
1. 1.
2. 2.
Beregu Tangan Kosong 3. 3.
4. 4.
5. 5.
1. 1.
2. 2.
Beregu Bersenjata 3. 3.
4. 4.
5. 5.
………………….., ……………………2022
MANAGER / OFFICIAL
(……………………………..)
JAWA BARAT
FORM C
Biodata Pesilat
Nama Lengkap : ......................................................................

Usia : ......................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
.....................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Pimda : ......................................................................
Tinggi Badan / Berat Badan : ....................Cm / ............................Kg
Kelas / Kategori yang diikuti : ......................................................................
Tingkatan Sabuk : ......................................................................
3x4 3x4 3x4

( berwarna dengan ( berwarna dengan ( berwarna dengan
seragam Tapak Suci ) seragam Tapak Suci ) seragam Tapak Suci )
……………, ………………….2022
Yang Bersangkutan
(............................................)
JAWA BARAT
FORM D
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..............................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ..............................................................................................
Asal Kontingen : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
No. Telp/ Hp : ..............................................................................................
Bersedia bertanggung jawab apabila kami melakukan suatu keributan atau

menyebabkan suatu kerusakan dalam bentuk apapun baik sengaja maupun tidak sengaja
sesuai dengan aturan dan sanksi yang diberikan dan ditetapkan oleh panitia serta pihak yang
berwenang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya. Apabila terdapat
suatu kebohongan atau kekeliruan maka akan kami pertanggung jawabkan sesuai dengan
aturan yang berlaku.
Bandung, Juli 2022
Hormat Kami
Manager Team
( ........................................ )
JAWA BARAT
FORM E
SURAT PERNYATAAN
IZIN DARI ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
No. Telp/ Hp : ..............................................................................................
Memberikan izin untuk mengikuti ” Kejuaraan Wilayah Tapak Suci Se Jawa Barat Tingkat
Remaja Tahun 2022” kepada putra/putri kami :
Nama : ..............................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ..............................................................................................
Asal Kontingen : ..............................................................................................
No. Telp/ Hp : ..............................................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya. Apabila terdapat
suatu kebohongan atau kekeliruan maka akan kami pertanggung jawabkan sesuai dengan
aturan yang berlaku.
................,....................... 2022
Hormat Kami
Orang Tua
( ........................................ )

Proposal Kejurwil Remaja Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Kejurwil Remaja Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PIMPINAN WILAYAH VII

PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA

Nomor : A-205/VII/PIMWIL /05/2022 Bandung, 6 Dzulhijjah 1443 H

Perihal : Pemberitahuan Kejurwil Tapak Suci

Ketua Pimpinan Daerah Tapak Suci Se Jawa Barat

Ba’da Salam , semoga kita sekalian dalam menjalankan aktipitas, senantiasa

Sehubungan dengan akan dilaksanakanya Program Kerja Tapak Suci Putera

Hari / Tanggal : Jum’at sd Ahad 19 sd 21 Agustus 2022

Nashrun Minallahi Wa Fat-hu Qariib

H.Mus Suherman, P.Ua Rheza Fasya, K.Ua

PIMPINAN WILAYAH VII

II. LANDASAN KEGIATAN

III. MAKSUD DAN TUJUAN

IV. NAM KEGIATAN

VII. SUSUNAN PANITIA PENYELENGARA

B. KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

2.4. Ganda Bersenjata Putra dan Putri

7. Peraturan Pertandingan yang digunakan adalah Peraturan Pertandingan

II. PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN

2. Juara II : Memperoleh medali Perak dan Piagam

VI. LAIN – LAIN

Dengan Iman Dan Akhlak Kita Menjadi Kuat

Pimpina Wilayah VII

H.Mus Suherman, P.Ua Rheza Fasya, P.Ma

Kepada :Yth, Panitia Pelaksana Kejuaraan Wilayah Tapak Suci Se Jawa

No. yang diikuti : Kategori Tanding

Jumlah Peserta : .............................................................................................

KATEGORI SENI TAPAK SUCI

KATEGORI NAMA ATLIT PUTRA NAMA ATLIT PUTRI

Nama Lengkap : ......................................................................

3x4 3x4 3x4

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Tempat, Tgl. Lahir : ..............................................................................................

Asal Kontingen : ..............................................................................................

No. Telp/ Hp : ..............................................................................................

Bersedia bertanggung jawab apabila kami melakukan suatu keributan atau

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tempat, Tgl. Lahir : ..............................................................................................

No. Telp/ Hp : ..............................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ..............................................................................................

Asal Kontingen : ..............................................................................................

No. Telp/ Hp : ..............................................................................................

Anda mungkin juga menyukai