FORMULIR MONITORING PENANGANAN LIMBAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG

Bulan :

No Indikator Penilaian Y T Y T Keterangan

Fasilitas
1 Tersedia APD yang memadai
2 Tersedianya tempat sampah sesuai jenisnya
3 Tersedia safety box
4 Tempat sampah dalam keadaan bersih
Pengelolaan Limbah Benda Tajam
1 Tidak menutup Kembali jarum suntik bekas pakai
Tidak memberikan jarum suntik bekas pakai kepada orang
2
lain
3 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam safety box
4 Safety box ditutup dan diganti setelah terisi ¾ penuh
Pengelolaan Limbah Infeksius
Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik
1
warna kuning
Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik
2
warna hitam
3 Limbah cair / bekas darah dibuang di spoelhoek
Tempat penampungan sampah
1 Selalu dalam keadaan tertutup
2 Mudah dibuka dengan pedal kaki
3 Tempat sampah rutin dibersihkan
4 Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, dan tidak berkarat
5 Ikat kantong plastik limbah jika sudah terisi ¾ penuh
Pengangkutan Limbah
Pengangkutan limbah menggunakan troli khusus yang kuat,
1
bersih, dan tertutup
Petugas memakai APD ketika mengangkut limbah (apron,
2
sarung tangan, masker, sepatu tertutup)
Lift pengangkut limbah berbeda dengan lift pasien atau
3
melalui ramp
4 Pengangkutan limbah tidak tercecer
Tempat Penampungan Limbah Sementara
1 TPS dalam keadaan kering dan dijaga kebersihannya
2 Limbah diangkat dari TPS minimal 2x sehari
3 Plastik limbah diberi label
Pengangkutan limbah dari TPS ke mobil transporter dengan
4
menggunakan troli khusus
Troli pengangkut limbah harus kuat, mudah dibersihkan, dan
5
tertutup
6 Petugas memakai APD ketika menangani limbah
7 Pengangkutan limbah tidak tercecer
KETERANGAN IPCN
Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator
............................. x 100 % = ......... %
( )