CHEKLIST KEBERSIHAN TOILET

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG

Bulan :
Toilet :

Tanggal
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Atap
4 Wastafel
5 Kran
6 Kaca
7 Tempat Sampah
8 Ventilasi
9 Ember/Gayung
10 Saluran air
11 Toilet Duduk
12 Exhaust Fan
Supervisi (Paraf
Petugas)

Kordinator

( )
 CHEKLIST KEBERSIHAN TOILET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG

Bulan :

Jam Tempat Dibersihkan Oleh Diinspeksi Oleh

Hari/ Tgl Lantai Dinding Atap Wastafel Kran Kaca Ventilasi Suluran Air Closed Urinoir Spoelhoek
Pengecekan Sampah Nama Paraf Nama Paraf

B : Baik K : Kurang
Keterangan
C : Cukup R : Rusak
 CHEKLIST KEBERSIHAN TOILET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG

Bulan :

Tempat Dibersihkan Oleh Diinspeksi Oleh

Hari/ Tgl Lantai Dinding Atap Ventilasi Langit-langit Wastafel Selasar Furniture
Sampah Nama Paraf Nama Paraf

B : Baik K : Kurang
Keterangan
C : Cukup R : Rusak
 CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG
Bulan :
Ruangan :

Tanggal
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Ventilasi/Jendela
4 Langit-langit/Plafon
5
Tempat Sampah

6 Wastafel/Tempat Cuci
Tangan
7 Selasar
8 Furniture
Dibersihkan Oleh
Nama
Paraf
Diinspeksi Oleh
Nama
Paraf