PENGURUS PROVINSI

FEDERASI OLAHRAGA KARATE-DO INDONESIA

SUMATERA BARAT
Nomor : 110/Forki.SB/IX/2022 Padang, 10 September 2022
Lampiran :
Perihal : Izin mengikuti TC Penuh Atlet Forki Sumbar

Kepada :
Yth. Kepala SMA Negeri 3 Padang

di
Tempat.

1. Dasar :
a. Program Kerja PB. FORKI tahun 2022.
b. Kalender kegiatan PB. FORKI Tahun 2022
c. Rencana Kegiatan Kejuaraan Nasional Karate FORKI Tahun 2022
d. Surat Tugas Pengprov Forki Sumbar Nomor: 100/ST/FORKI.SB/VIII/2022 tentang
Penunjukkan Atlet Tim Forki Sumbar mengikuti Kejurnas FORKI Tahun 2022

2. Sehubungan hal tersebut di atas, Pengprov FORKI Sumbar akan menyelenggarakan

kegiatan TC Penuh Atlet Forki Sumbar pada tanggal 11 September – 9 Oktober 2022 di
Padang. untuk itu kami memohon kepada Bapak Kepala SMA Negeri 3 Padang
memberikan izin atas nama :

Nama : SYIFA AQILAH WENADRA

Kelas : XI F 3

3. Demikianlah atas kerjasama serta dukungannya diucapkan terima kasih.

PENGURUS PROVINSI
FEDERASI OLAH RAGA KARATE-DO INDONESIA
SUMATERA BARAT
KETUA UMUM

H. ANDRE ROSIADE, S.E

KARATE-KA DAN V
Tembusan :
1. Dinas Pendidikan Provinsi Sumbar
2. Arsip

Sekretariat :Komplek GOR H. Agus Salim, Padang, Sumatera Barat Hp-(082170391964, 081374171567)