RUMAH SAKIT SHEILA MEDIKA

Jl.Letjen Wahono 77-79, By Pass Juanda Sedati Gede Sidoarjo

Telp. 082244251088

FORMULIR PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

Dokter Pengirim :

Rumah Sakit / Klinik :

SMF / Ruang / Polikilinik :

Keterangan Pasien

Nama : L/P

Umur :

Agama :

Nomor RM :

Pekerjaan :

Alamat :

Telepon :

Keterangan Bahan Yang Dikirim

Permintaan Pemeriksaan : Histopologi Sitologi Potong Beku (VC) FNAC

Histokimia Imunohistokimia dll…………….

Diperoleh dari : Operasi Insisi Sediaan Hapus

Biopsi Kuretase dll…………….

Eksisi FNAC

Asites Pleura TTB

Sputum Urine dll……………

Formalin 10% Alkohol 96% dll……………

Formalin Buffer 10% Alkohol 50%

Lokasi Jaringan :
Keterangan Klinik :
Hasil Pemeriksaan Radiologi :
Dan Pemeriksaan Lainnya

Diagnosis Klinik :
Haid yang teakhir :
Ha1/2 Tahun 2021
Ha2/2 Tahun 2021