UN

NO TINDAKAN BHP ALKES HABIS PAKAI ADMIN ATK

1 RAWAT LUKA BAKAR BERAT 30000

RAWAT LUKA BAKAR SEDANG 15000
RAWAT LUKA BAKAR RINGAN 5000

2 RAWAT LUKA BERAT 30000

RAWAT LUKA SEDANG 15000
RAWAT LUKA RINGAN 10000

3 ANGKAT JAHITAN ≥ 15 CM
ANGKAT JAHITAN ≥ 10 CM
ANGKAT JAHITAN ≥ 5 CM

4 TINDAKAN RECTAL TOUCHER 10000

5 TINDAKAN BUSI HEGAR 10000

6 EKSTIRPASI KUKU BESAR 15000

EKSTIRPASI KUKU SEDANG 10000
EKSTIRPASI KUKU RINGAN 10000

7 AFF DRAIN 5000

 UNIT COST POLI BEDAH

TOTAL ALKES
SEWA ALAT TOTAL F + H JASA DOKTER JASA PERAWAT
& BHN HABIS PAKAI
20000 20000 50000
10000 15000 25000
5000 25000

20000 15000 35000

10000 30000
5000 15000

15000 20000
10000 15000
5000 10000

15000 5000

20000 15000 5000

25000 20000 15000

20000 15000 10000
10000 10000 5000

10000 10000
UNIT COST USULAN TARIF

120000 120000
65000 65000
35000

100000
55000
30000

35000 35000
25000 25000
15000 15000

30000 30000

50000 50000

75000
55000
35000

25000 25000
 UNIT COST POLI JANTUNG

TOTAL ALKES
NO TINDAKAN BHP ALKES HABIS PAKAI ADMIN ATK SEWA ALAT TOTAL F + H JASA DOKTER JASA PERAWAT UNIT COST USULAN TARIF
& BHN HABIS PAKAI
1 EKG 10000 10000 15000 20000 55000 55000
 UNIT COST POLI UROLOGI

ALKES TOTAL ALKES

NO TINDAKAN BHP HABIS ADMIN ATK SEWA ALAT TOTAL F + H JASA DOKTER JASA PERAWAT UNIT COST USULAN TARIF
PAKAI & BHN HABIS PAKAI
1 RAWAT LUKA KECIL 10000 5000 15000 30000 30000
2 RAWAT LUKA SEDANG 15000 10000 30000 55000 55000
3 RAWAT LUKA BESAR 30000 20000 20000 40000 110000 110000
4 PASANG CATETER 5000 15000 20000 20000
5 LEPAS CATETER 4000 10000 14000 15000
6 0
7 0
8
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12
0 0

0 0

0
0
0
 UNIT COST POLI UMUM

TOTAL ALKES
NO TINDAKAN BHP ALKES HABIS PAKAI ADMIN ATK SEWA ALAT TOTAL F + H JASA DOKTER JASA PERAWAT UNIT COST USULAN TARIF
& BHN HABIS PAKAI
1 INJEKSI IM 4000 5000 9000 10000
2 INJEKSI IV 5000 10000 15000 15000
3 INJEKSI IC 4000 5000 9000 10000
4 INJEKSI SC 4000 5000 10000
5 SURAT SEHAT 2000 7000 10000
6 SURAT SEHAT SIM 2000 20000 7000 30000
7 PASANG NGT DEWASA 5000 30000 35000
8 CROSS INCISI 15000 20000 10000 45000
9 GDA 7000 8000 10000 25000 25000
10
11
12
 UNIT COST POLI ANAK

TOTAL ALKES USULAN

NO TINDAKAN BHP ALKES HABIS PAKAI ADMIN ATK SEWA ALAT TOTAL F + H JASA DOKTER JASA PERAWAT UNIT COST
& BHN HABIS PAKAI TARIF
1 NEBULIZER ANAK 5000 15000(ALAT + LISTRIK) 17000 37000 40000
2 PASANG NGT ANAK 5000 5000 45000 55000 60000
3 LEPAS NGT 3000 5000 15000 23000 25000
4 PERAWATAN TALI PUSAR 5000 5000 15000 25000 25000
5 DRUMBES 5000 15000 20000 25000
6 MEMASUKAN OBAT SUP 3000 15000 18000 20000
 UNIT COST POLI KANDUNGAN

TOTAL ALKES
NO TINDAKAN BHP ALKES HABIS PAKAI ADMIN ATK SEWA ALAT TOTAL F + H JASA DOKTER JASA PERAWAT UNIT COST USULAN TARIF
& BHN HABIS PAKAI
1 DOUCHING 90000 10000 20000 75000 25000 220000 220000
2 HIDROYUBASI 15000 10000 20000 300000 40000 385000 400000
3 INSERSI IMPLAN 5000 10000 15000 70000 35000 135000 140000
4 PAPSMEAR 15000 10000 20000 40000 20000 100000 100000
5 AFF IUD 5000 10000 20000 100000 40000 175000 175000
6 AFF IMPLAN 5000 10000 15000 75000 40000 145000 150000
7 SWAB VAGINA 5000 10000 15000 30000 15000 75000 75000
8 CUCI PASANG RING 5000 10000 20000 75000 30000 140000 140000
9 LEPAS RING 5000 10000 20000 75000 30000 140000 140000
10 VT 5000 10000 15000 15000
11 0 0
12
0 0

0 0
 UNIT COST POLI PARU

TOTAL ALKES
NO TINDAKAN BHP ALKES HABIS PAKAI ADMIN ATK SEWA ALAT TOTAL F + H JASA DOKTER JASA PERAWAT UNIT COST USULAN TARIF
& BHN HABIS PAKAI
1 NEBULEZER 10000 20000 20000 50000 50000
2 SPIROMETRI 50000 25000 30000 25000 130000 130000
3 INJEKSI IV 5000 10000 15000 15000
4 RAWAT LUKA
KECIL 10000 5000 15000 30000 30000
SEDANG 15000 10000 30000 55000 55000
BESAR 30000 20000 15000 40000 105000 105000
5 GDA 7000 8000 10000 25000 25000
 UNIT COST POLI JIWA

NO TINDAKAN BHP ALKES HABIS ADMIN ATK

PAKAI
1 KUNJUNGAN RUTIN SIKIATRI
2 PSIKOTERAPI ANAK
3 PSIKOTERAPI DEWASA
4 PSIKOEDUKASI KELUARGA
5 ASSESMENT AWAL PSIKIATRI
UNIT COST POLI JIWA

TOTAL ALKES
SEWA ALAT TOTAL F + H JASA DOKTER JASA PERAWAT UNIT COST
& BHN HABIS PAKAI
USULAN TARIF
 UNIT COST POLI ORTHO

ALKES HABIS TOTAL ALKES

NO TINDAKAN BHP ADMIN ATK SEWA ALAT TOTAL F + H JASA DOKTER JASA PERAWAT UNIT COST USULAN TARIF
PAKAI & BHN HABIS PAKAI
1 INJEKSI TULANG 15000 100000 15000 130000 150000
2 PASANG GIPS KECIL 6000 5000 100000 15000 126000 130000
PASANG GIPS SEDANG 6000 5000 150000 20000 181000 200000
PASANG GIPS BESAR 6000 5000 175000 25000 211000 225000
3 AFF GIPS KECIL 6000 100000 100000 15000 221000 130000
AFF GIPS SEDANG 6000 100000 150000 15000 271000 275000
AFF GIPS BESAR 6000 100000 200000 15000 321000 325000
 ALKES HABIS TOTAL
PAKAI ADMINISTRASI JASA USULAN
NO TINDAKAN BHP BHP+ALKES SEWA ALAT RS TOTAL F+G JASA DOKTER UNIT COST
ATK PERAWAT TARIF
HABIS PAKAI
EXTRAKSI GIGI SULUNG
1 DENGAN TOPICAL
ANAESTESI KAPAS HANDSCOON RESEP STERILISATOR
KASA MASKER DENTAL UNIT
ALKOHOL AIR KACA MULUT
BETHADIN SONDE
CHLOR ETYL PINCET
TOPICAL TANG GIGI SULUNG
KOMPRESOR
3500 4200 1000 7700 15000 22700 30000 10000 54100 100000

EXTRAKSI GIGI SULUNG

2 DENGAN LOCAL
ANAESTESI KAPAS HANDSCOON RESEP STERILISATOR
KASA MASKER DENTAL UNIT
ALKOHOL AIR KACA MULUT
BETHADIN SPUIT CITOJECT SONDE
CHLOR ETYL PINCET
TOPICAL TANG GIGI SULUNG
PEHACAINE CITOJECT
KOMPRESOR
4810 5700 1000 10510 15500 26010 30000 10000 63530 150000

EXTRAKSI GIGI DEWASA

3
RINGAN KAPAS HANDSCOON RESEP STERILISATOR
KASA MASKER DENTAL UNIT
ALKOHOL AIR KACA MULUT
BETHADIN SPUIT CITOJECT SONDE
CHLOR ETYL PINCET
PEHACAINE TANG GIGI DEWASA
CITOJECT
KOMPRESOR

7010 5700 1500 12710 16000 28710 30000 10000 71630 150000

EXTRAKSI GIGI DEWASA

4
SEDANG KAPAS HANDSCOON RESEP STERILISATOR
KASA MASKER DENTAL UNIT
ALKOHOL AIR KACA MULUT
BETHADIN SPUIT CITOJECT SONDE
CHLOR ETYL PINCET
PEHACAINE TANG GIGI DEWASA
CITOJECT

11010 5700 1000 16710 16000 32710 30000 10000 83130 200000
 EXTRAKSI GIGI DEWASA
5
SULIT KAPAS HANDSCOON RESEP STERILISATOR
KASA MASKER DENTAL UNIT
ALKOHOL AIR KACA MULUT
BETHADIN SPUIT CITOJECT SONDE
CHLOR ETYL SPUIT 3 CC PINCET
PEHACAINE TANG GIGI DEWASA
CITOJECT
KOMPRESOR
11010 7200 1000 18210 16000 34210 30000 10000 87630 25000

6 ODONTECTOMI MUDAH KAPAS HANDSCOON RESEP STERILISATOR

KASA MASKER DENTAL UNIT
ALKOHOL AIR KACA MULUT
BETHADIN SPUIT CITOJECT SONDE
CHLOR ETYL SPUIT 3 CC PINCET
PEHACAINE MATA BUR TANG GIGI DEWASA
SAMPAH MEDIS SCALPEL CITOJECT
BENANG SILK PINCET ANATOMI
MATA BUR TULANG HAND MESS
SALIVA EJECTOR ESCAVATOR
DENTAL BIB RASPATORIUM
GUNTING BEDAH
BEIN LURUS
BEIN BENGKOK
TANG SISA AKAR
KOMPRESOR

39910 66300 1000 106210 18000 124210 30000 10000 355630 1500000

7 ODONTECTOMI SULIT KAPAS HANDSCOON RESEP STERILISATOR

KASA MASKER DENTAL UNIT
ALKOHOL AIR KACA MULUT
BETHADIN SPUIT CITOJECT SONDE
CHLOR ETYL SPUIT 3 CC PINCET
PEHACAINE MATA BUR TANG GIGI DEWASA
SAMPAH MEDIS SCALPEL CITOJECT
BENANG SILK PINCET ANATOMI
MATA BUR TULANG HAND MESS
SALIVA EJECTOR ESCAVATOR
DENTAL BIB RASPATORIUM
GUNTING BEDAH
BEIN LURUS
BEIN BENGKOK
 TANG SISA AKAR
BONEFILE
KOMPRESOR
39910 70300 1000 110210 18000 128210 50000 15000 367630 2500000

8 SCALLING RINGAN BETADHIN HANDSCOON STERILISATOR

PERHIDROL MASKER DENTAL UNIT
AIR KACA MULUT
MATA SCALLER SONDE
SALIVA EJECTOR PINCET
DENTAL BIB SCALLER
KOMPRESOR

310 8200 8510 9500 18010 30000 10000 44530 150000

9 SCALLING RINGAN BETADHIN HANDSCOON STERILISATOR

PERHIDROL MASKER DENTAL UNIT
AIR KACA MULUT
MATA SCALLER SONDE
SALIVA EJECTOR PINCET
DENTAL BIB SCALLER
KOMPRESOR

310 9000 9310 9500 18810 30000 10000 46930 200000

10 SCALLING BERAT BETADHIN HANDSCOON STERILISATOR

PERHIDROL MASKER DENTAL UNIT
AIR KACA MULUT
MATA SCALLER SONDE
SALIVA EJECTOR PINCET
DENTAL BIB SCALLER
KOMPRESOR

310 9200 9510 9500 19010 30000 10000 47530 300000

TUMPATAN KOMPOSIT
11
KECIL KAPAS HANDSCOON STERILISATOR
ALKOHOL MASKER DENTAL UNIT
KOMPOSIT AIR KACA MULUT
COTTON ROLL MATA BUR SONDE
COTTON PELLET PINCET
ARTICULATING PAPER ESCAVATOR
KUAS BONDING PLASTIC FILLING
ETSA SPATULA CEMENT
LIGHT CURE
 KOMPRESOR

32000 5700 37700 10000 47700 30000 10000 133100 150000

TUMPATAN KOMPOSIT
12
SEDANG KAPAS HANDSCOON STERILISATOR
ALKOHOL MASKER DENTAL UNIT
KOMPOSIT AIR KACA MULUT
COTTON ROLL MATA BUR SONDE
COTTON PELLET PINCET
ARTICULATING PAPER ESCAVATOR
KUAS BONDING PLASTIC FILLING
ETSA SPATULA CEMENT
LIGHT CURE
KOMPRESOR

38000 5700 43700 10000 53700 30000 10000 151100 200000

TUMPATAN KOMPOSIT
13
BERAT KAPAS HANDSCOON STERILISATOR
ALKOHOL MASKER DENTAL UNIT
KOMPOSIT AIR KACA MULUT
COTTON ROLL MATA BUR SONDE
COTTON PELLET PINCET
ARTICULATING PAPER ESCAVATOR
KUAS BONDING PLASTIC FILLING
ETSA SPATULA CEMENT
LIGHT CURE
KOMPRESOR

40000 6000 46000 10000 56000 30000 10000 158000 300000

14 TUMPATAN SEMENTARA KAPAS HANDSCOON STERILISATOR

ALKOHOL MASKER DENTAL UNIT
COTTON ROLL AIR KACA MULUT
COTTON PELLET MATA BUR SONDE
DEVITAL PINCET
TKF ESCAVATOR
CAVIT PLASTIC FILLING
KOMPRESOR

2574 6000 8574 9500 18074 30000 10000 44722 100000

 PERAWATAN SAL AKAR
15
(PREPARASI) KAPAS HANDSCOON STERILISATOR
ALKOHOL MASKER DENTAL UNIT
COTTON ROLL AIR KACA MULUT
COTTON PELLET MATA BUR SONDE
PINCET
ESCAVATOR
PLASTIC FILLING
KOMPRESOR
500 6500 7000 9500 16500 30000 10000 40000 150000

PERAWATAN SAL AKAR

16 (STERILISASI) KAPAS HANDSCOON STERILISATOR
ALKOHOL MASKER DENTAL UNIT
COTTON ROLL AIR KACA MULUT
COTTON PELLET MATA BUR SONDE
PAPERPOINT JARUM FILE PINCET
TKF JARUM EXTIRPASI ESCAVATOR
CAVIT JARUM REAMER PLASTIC FILLING
CHKM KOMPRESOR

2532 8715 11247 9500 20747 30000 10000 52741 200000

17 PERAWATAN SAL AKAR KAPAS HANDSCOON STERILISATOR

(PENGISIAN ) ALKOHOL MASKER DENTAL UNIT
COTTON ROLL AIR KACA MULUT
COTTON PELLET MATA BUR SONDE
PAPERPOINT JARUM FILE PINCET
TKF JARUM EXTIRPASI ESCAVATOR
CAVIT JARUM REAMER PLASTIC FILLING
CHKM KOMPRESOR
PERHIDROL
CHRESOPEN
GUTTAP PERCHA

8324 8715 17039 9500 26539 30000 10000 70117 250000

POLI REHAB MEDIK
ALKES HABIS TOTAL ALKES +
NO TINDAKAN BHP PAKAI ATK BHP
1 Terapi dingin Rp 5.000 Rp 5.000
2 Electrical Stimulasi Rp 5.000 Rp 5.000
3 Tens Rp 5.000 Rp 5.000
4 Ultrasound Rp 5.000 Rp 2.000 Rp 7.000
5 Infrared Rp 5.000 Rp 5.000
6 Laser Therapy Rp 5.000 Rp 5.000
7 Massage Ringan
8 Adaptasi aktivitas sehari-hari
9 Latihan luas gerak sendi
10 Latihan peregangan
11 Chest Therapy
12 Prosedur CIC
13 Rehabilitasi prevokasional
14 Latihan Neck Calliet
15 Latihan Vertigo
16 Latihan william flexion
17 Latihan Penguatan otot
18 Latihan pernapasan
19 Rehabilitasi paliatif
20 Terapi edukasi
21 Latihan Mc Kenzie
22 Latihan Motorik, Bobath dan PNF
23 Latihan Pelvic Floor Muscle
24 Terapi ocupaional
25 SWD Rp 5.000 Rp 5.000
26 Injeksi Intraartikular Rp 5.000 Rp 5.000
 SEWA ALAT TOTAL JASA DOKTER JASA FISIOTERAPIS UNITCOST
Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 5,000 Rp 10.000 Rp 30.000
Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 5,000 Rp 10.000 Rp 45.000
Rp 25.000 Rp 30.000 Rp 5,000 Rp 10.000 Rp 45.000
Rp 30.000 Rp 37.000 Rp 5,000 Rp 15.000 Rp 57.000
Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 5,000 Rp 5.000 Rp 35.000
Rp 40.000 Rp 50.000 Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 75.000
Rp 10.000 Rp 40.000 Rp 50.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 15.000 Rp 25.000 Rp 40.000
Rp 30.000 Rp 35.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 55.000
Rp 5.000 Rp 160.000 Rp 15.000 Rp 180.000
 USULAN TARIF
Rp 35.000
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 60.000
Rp 40.000
Rp 80.000
Rp 60.000
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 60.000
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 60.000
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 50.000
Rp 60.000
Rp 200.000