DIAGRAM ALUR PENETAPAN WAHANA PIDI

PERMOHONAN
PIMPINAN FASKES

FASILITASI USULAN
OLEH KADINKES KAB/KO

SURAT PENGANTARKE
KIDI PROPINSI

PROSES
ADMINISTRASIOLEH KIDI
PROPINSI

EVALUASI
ADMINISTRA
TAK LENGKAPSI& SESUAI

YA

REKAP USULAN CALON

WAHANA PER-PROPINSI

KAPUSREN-GUN TERIMA
USULAN WAHANA

PROSES ADMINISTRASI
OLEH KIDI PUSAT

EVALUASI
ADMINISTRA
LENGKAPSI& SESUAI TAK

YA

PERSIAPAN KUNJUNGAN
KE CALON WAHANA

UMPAN BALIK KUNJUNGAN PENILAIAN

& PERBAIKAN CALON WAHANA

EVALUASI
MENYELURU
TAK LAIK JADI HWAHANA

YA

PROSES PENETAPAN
WAHANA INTERNSIP
Lampiran 1: Format Surat Permohonan

KOP SURAT CALON WAHANA

Nomor : Tanggal, Bulan, Tahun

Lampiran :
Perihal : Permohonan Menjadi Wahana PIDI

Yth,

KepalaDinasKesehatanProvinsi……
Selaku KIDI Propinsi
Melalui:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten .......

diTempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan agar RumahSakit/Puskesmas* . . . . . . . . . . . . .

dapat menjadi wahana Program Internsip Dokter Indonesia(PIDI). Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi sebagai wahana
sebagai berikut:
1. Visi Dan Misi Pelayanan Kesehatan RS/Puskesmas*
2. Struktur Organisasi RS/Puskesmas*
3. Unit kerja pengelola PIDI
4. Daftar Sumber Daya Manusia, meliputi: dokter, dokter spesialis, tenaga lainnya, dengan
status kepegawaian dan masa kerja.
5. Jenis Pelayanan Medik yang tersedia
6. Laporan kinerja satu tahun terakhir, antara lain jenis kasus, jumlah kasus, penderita rawat
jalan/inap dan BOR (Bed Occupancy Rate).
7. ..........(berkas lain yang dianggap perlu).

Untuk keperluan proses selanjutnya, kami tugaskan Sdr/i ......... (jabatan), dengan nomor
kontak telpon/Email......
Atas perhatian dan dukungan Bapak/Ibu/Saudara kami ucapkan terimakasih.

Jabatan,

Tanda Tangan & Cap Basah

Nama Lengkap & Gelar

NIP/NP..

Tembusan Yth,
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi……………..
2. Ketua KIDI Provinsi………………..
3. Arsip.