FORMAT USULAN PESERTA BPJS PASER

TAHUN 2022

TGL.LAHIR JENIS STATUS KETERANGAN

(SAKIT/HAMIL/S
KELAMIN KAWIN
KODE.HUB.K 0=TD TUNTING/ODGJ/
NO NO.KK NIK NAMA LENGKAP PEKERJAAN ALAMAT KECAMATAN DESA
EL TEMP.LAHIR DD/MM/YY 1=B MANDIRI
1=L 2=P
2=K TERTEUNGGAK
3= C )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
CONTOH

K.
1 6401041507180009 6401050205900001 EDI FITRI AGUNG WIRASWASTA 12-05-1990 BOYOLALI 1 2 SUNGAI TUAK RT 009 TANAH GROGOT LOMU
KELUARGA

MENGURUS RUMAH
2 6401041507180009 6401045630930004 RIKI SALMAWATI ISTRI 05-10-1993 BALIKPAPAN 2 2 SUNGAI TUAK RT 009 TANAH GROGOT LOMU
TANGGA

MUHAMMAD ALVINO GHIFFARI

3 6401041507180009 6401042110180002 BELUM/TIDAK BEKERJA ANAK 19-10-2018 PASER 1 1 SUNGAI TUAK RT 009 TANAH GROGOT LOMU
AGSAL

MUHAMMAD ELVAN SYAHREZA

4 6401041507180009 6401042311210002 BELUM/TIDAK BEKERJA ANAK 05-11-2021 PASER 1 1 SUNGAI TUAK RT 009 TANAH GROGOT LOMU STUNTING
AGSAL

CATATAN :
STATUS KAWIN : 0=
1 = BELUM
2 = KAWIN
3 = CERAI