Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LENDANG NANGKA
Jln. TGH. Mustafa Kamaludin – Lendang Nangka Desa Lendang Nangka Kecamatan
Masbagik Kode Pos 83661

RUJUKAN CALON JAMAAH HAJI


No : /PKM-LDK/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Mustafa Holidi
Jabatan : Dokter Pemeriksa Puskesmas Lendang Nangka

Bersama ini kami kirim calon jamaah Haji atas nama :

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Pekerjaan :

5. Alamat :

Untuk mendapatkan pemeriksaan kesehatan lengkap meliputi :

1. Darah Lengkap
2. Lemak Darah ( cholesterol, HDL, LDL, dan Trigeliserida)
3. Fungsi Ginjal ( Ureum, creatinin, dan asam urat)
4. Glukosa Puasa
5. GD2PP
6. Urine Lengkap
7. Radiologi ( Thorax PA)
8. EKG
9. LED
10. Golongan Darah

Demikian atas kerja samanya kami ucapkan banyak terimakasih.

Lendang Nangka, Mei 2022


Dokter Pemeriksa,

dr. Mustafa Holidi


NIP. 199101122019021002

Anda mungkin juga menyukai