SURAT KETERANGAN HAMIL Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI AMINAH NIP. : 197505122007012018 Pekerjaan : Bidan Alamat : Sumberagung-

Banyuarang - Ngoro - Jombang
Menerangkan Bahwa
Nama NIM Nama Suami Alamat
Dengan kehamilan ke ( ) usia kehamilan minggu, dengan perkiraan persalinan tanggal
Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Jombang, Bidan Pemeriksa
SITI AMINAR NIP.197505122007012018

SURAT RU UICAN
Kepada Yth Di
Dengan Honnat Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien
Nama
Umur Tahun Bulan. Nama KK / Suami Alamat Lengkap RT / RW Desa Kecamatan Kabupaten
Dengan Keluhan
Hasil Pemeriksaan : TD : N : T: o C R: Tindakan yang telah dilakukan : Pengobatan yang telah
diherikan
Demikian keterangan dart Saya. terimakasih alas bantuan dan kerjasamanya. Adiluwih . ,,1 s Hj
IsniN%ati

Contoh Format Informed Consent

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama
Jenis Kelamin(L/P) : Umur/Tgl Lahir : Alamat Telp Menyatakan dengan sesungguhnya dari says
sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari: Nama Jenis Kelamin(L/P) Umur/Tgl
Lahir : Alamat Telp Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Padang, 2014
Bidan/Pelaksana, Ttd
*Coret yang tidak perlu
Yang membuat pernyataan, Ttd