FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : YATIM SUPRIYANTO

No. KTP/NIK/Paspor : 3209230101710014

Tempat / tgl. Lahir : Cirebon, 01-01-1971

Jenis kelamin : Laki-laki

Kebangsaan : Indonesia
Blok Wanagiri RT.001
Alamat rumah :
Kode pos :
: Rumah : Kantor :

No. Telepon/E-mail : HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / : KementerianDesa, PDT danTransmigrasi

Perusahaan

Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi Judul : PENDAMPING LOKAL DESA (PLD)

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS-01/TPP/PLD/2022/01
:  Sertifikasi
Tujuan Asesmen
 SertifikasiUlang

FR.APL. 01 | 1
  PengakuanKompetensiTerkini (PKT)
 RekognisiPembelajaranLampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
I WAJIB
SKKNI:
Melakukan fasilitasi KepmenakerNomor 201 tahun
1 M.74TPP01.001.2
pendataan desa 2021 tentangPenetapan SKKNI
Melakukanfasilitasipeman kategoriaktifitasjasa
2 M.74TPP01.002.2
faatan data desa professional,
Melakukan fasilitasi ilmiahdanteknislainnyapadaja
3 M.74TPP01.004.2 perencanaan batantenagapendamping
pembangunan desa professional.
Melakukan fasilitasi
4 M.74TPP01.005.2 pelaksanaan
pembangunan desa
Melakukan monitoring
5 M.74TPP01.006.2 kegiatan pembangunan
desa
Melakukanfasilitasipertan
6 M.74TPP01.007.2 ggungjawabanpembangun
andesa
Melakukanfasilitasipembe
7 M.74TPP01.010.2 ntukanbadanusahamilikde
sa (bumdesa)
Menyusun laporan hasil
8 M.74TPP01.022.2
kerja pendampingan

Bagian 3 : BuktiKelengkapanPemohon
Bukti PersyaratanDasarPemohon
Ada
Tidak Tidak
No. BuktiPersyaratanDasar Memenuh
Memenuhi Ada
i Syarat
Syarat
1. Pendidikan minimal SekolahLanjutan Tingkat Atas (SLTA) atausederajat; ☐ ☐
2. Memiliki
Pengalamankegiatanpembangunandesadan/ataupemberdayaanmasyaraka ☐ ☐
t minimal 2 (dua) tahun.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, Nama
FR.APL. 01 | 2
maka pemohon:
Diterima/ Tidakditerima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidaksesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

FR.APL. 01 | 3