SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
8. Pangkat/Golongan Ruang :
9. Pada Instansi/Dep./Lembaga : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROV.SULTRA
10. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Sebelumnya : Tahun Bulan
11. Digaji Menurut : PP Nomor …….Tahun ………
12. Alamat Kel/Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

............................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar : ........................sebulan
b. Mempunyai pensiun janda/Duda sebesar : .......................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan Ket
Kelahiran Perkawinan
1 Diri Sendiri
2 Suami / D
3 - - Anak / D
4 - - Anak/D

d. Jumlah anak seluruhnya (……) orang yang menjadi tanggungan , termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dipengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

…………………, 26 …..2022
Mengetahui,
Kepala Sekolah, Yang menerangkan,

………………., S.Pd ………………………., S.Pd

NIP. NIP.
Keterangan :
AK : Anak Kandung
AA : Anak Angkat
AT : Anak Tiri