NAMA CALON PENERIMA VAKSIN COVID-19

KABUPATEN KOLAKA UTARA

TAHUN 2021

INFORMASI KONTAK INFORMASI KONTAK DARURAT DATA RIWAYAT KESEHATAN KEADAAN SAAT INI

PERNA PENYAKIT
HIPERTENS DIABETES PENYAKIT
HUBUNGAN POSITIF (C- IMUNOLO PPOK KANKER HAMIL MENYUSUI
I MELITUS JANTUNG
19) GI KET
ALAMAT NOMOR NOMOR
NO NAMA NAMA
EMAIL TELEPON TELEPON
PENYAKIT
ORANG SUAMI/IS KRONIS
ANAK Saudara YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
TUA TRI LAINNYA
(Sebutkan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Muhammad Yadi, SP.,M.Si.
2 Ambo Sakka, S.Ag.

08229327
3 Andi Rossadayana, S.Pd. 3919 Amir

andiros211188@gmail.com √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Muh.
Alifka
Arfandi S.
A.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Arhizkatul
Nur Ihsan
A.
08239353 ARIFUDDI
4 Fitriani, S,S. fitrianissmmg@gmail.com
8877
HADINDA
N
Sitti Nur
Walidaini
A.

Muh.
Alfurqan
Arif A.

5 Jumriani, S.Pd.,M.Pd.
6 Salihi, S.Ag.,S.Pd.I.,M.Pd.I.

08135512
7 St. Aminah, S.Ag.,M.Pd.
8404

sittiaminah975@gmail.com √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Jusnawati, S.Pd.
 9 Burhani, S.Pd.
10 Hartina, S.Pd.
11 Suleha, S.Pd.
12 Munawar Ismail, S.T.
13 Nurfah, S.Pd.