SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Euis Nuraeni Amd. Keb
Alamat Rumah : Kp Gombong RT 02 RW 07 Desa Panyocokan Kec Ciwidey
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 14 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Kebidanan
No. STR : 13 02 5 2 2 22 – 4206744
Masa Berlaku STR : 14 Januari 2027

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat kerja/ praktik kebidanan di fasilitas
kesehatan:
Nama Fasilitas Kesehatan : PUSKESMAS RANCABALI
Alamat Fasilitas Kesehatan : Jln. Taman Unyil Alamendah No 7 Desa Alamendah Kecamatan
Rancabali

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai persyaratan permohonan
Surat Ijin Praktik Bidan.

Bandung, 4 April 2022

Yang Membuat Pernyataan

( Euis Nuraeni, Amd. Keb )