KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

SURAT IZIN

No. : …….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (lengkap dengan gelar) :

Jabatan : Rektor/Direktur/Ketua/Dekan/Ketua
Departemen/Ketua Jurusan ……

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama (lengkap dengan gelar) :

NIDN/NIDK :
Unit Kerja:
Program Studi :
Departemen/Jurusan :
Fakultas :

untuk mengikuti seleksi Calon Reviewer dan apabila lolos seleksi, akan diizinkan untuk aktif
sebagai reviewer Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Riset, dan Teknologi dan Direktorat
Jenderal Pendidikan Vokasi, Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.

Demikian surat izin ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun

Rektor/Direktur/Ketua/Dekan/Ketua
Departemen/Ketua Jurusan

Ttd dan Stempel

(………………………….)