PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK II
Salam, Triharjo, Pandak, Bantul 55761 Telp. 08112642721
Email : pusk.pandak2@bantulkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANDAK II

NOMOR: TAHUN 2016

TENTANG

JENIS DAN PELAKSANAN ANESTESI DI PUSKESMAS PANDAK II

KEPALA PUSKESMAS PANDAK II,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan

klinis dalam pemberian anestesi maka diperlukan
penetapan jenis anestesi yang dapat dilakukan di
puskesmas

b. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,

perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Pandak II
tentang jenis dan pelaksanaan anestesi di Puskesmas
Pandak II;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

3. Permenkes No 5 tahun 2014 tentang panduan praktek

klinis dokter di fasyankes primer;

4. Permenkes No. 75 th 2014, tentang puskesmas;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun

2007 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul;

7. Peraturan Bupati Bantul Nomor 67 A Tahun 2007 tentang

Penetapan Puskesmas dan Klasifikasinya di Kabupaten
Bantul;

8. Peraturan Bupati Bantul Nomor 59 tahun 2008 tentang

 Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Bantul;

9. Peraturan Bupati Bantul Nomor 76 Tahun 2008 tentang

Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Bantul;

10. Peraturan Bupati Nomor 83 Tahun 2012 tentang BLUD

Bantul;

11. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Bantul No. 445/837/2015 Tahun 2015 tentang Struktur
Organisasi Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Bantul;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANDAK II TENTANG
JENIS-JENIS ANESTESI DI PUSKESMAS PANDAK II
KESATU : Jenis-jenis anestesi yang dilakukan di puskesmas
1. Anestesi permukaan
2. Anestesi infiltrasi
3. Anestesi blok;
KEDUA : Kegiatan anestesi dilakukan oleh tenaga medis dan
paramedis yang mempunyai kompetensi melakukan anestesi
seperti daftar terlampir;
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran opersional
Puskesmas Pandak II;
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
KELIMA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Bantul
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PANDAK II,

dr. F. Sita Murti

Penata TK 1, III/d
NIP. 197605052006042026

LAMPIRAN I
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PANDAK II
NOMOR: TAHUN 2016
JENIS DAN PELAKSANAAN SEDASI YANG
DISEDIAKAN DI PUSKESMAS PANDAK II

1. JENIS ANESTESI

NO JENIS SEDIAAN KEGIATAN NAMA OBAT

1. Anestesi Oles  Pencabutan gigi Lidokain oles
permukaan Semprot susu Chlor ethyl spray
Tetes  Incisi abses Pantocain
 Evakuasi korpal
mata
 Pencabutan gigi
dewasa goyang
2. Anestesi Injeksi  Hecting luka Lidokain injeksi
infiltrasi  Pencabutan gigi Pantocain injeksi
rahang atas
 Pemasangan
implant
3. Anestesi blok Injeksi  Ekstraksi kuku Lidokain injeksi
 Sirkumsisi Pantocain injeksi
 Pencabutan gigi
rahang atas
dan bawah

2. DAFTAR PETUGAS PELAKSANA ANESTESI

NO NAMA PETUGAS PROFESI

1. Dr. Dwija Supriyana Dokter

2. Dr. Tri Lestari Dokter

3. Drg. Isnaini Hadiyati Dokter

4. Sri Sunarni, SST Perawat

5. Sri Wuryani, Amd Kep Perawat

6. Modesty, Amd Kep Perawat

7. Prihartati Perawat

8. Nanik Wahyuni, Amd Kep Perawat

9. Nofko Pradita, Amd Kep Perawat

10. Suprapti, Amd Keb Bidan

11. Sutarmi, Amd Keb Bidan

12. Agustin Sri Untari, SST Bidan

13. Siti Hidayati, Amd Keb Bidan

14. Siti Sholikhah, Amd Keb Bidan

15. Suharmiyatun, Amd Keb Bidan

16. Anik Indarti, SST Perawat Gigi

17. Aroji Isnaniyah Perawat Gigi

Ditetapkan di Bantul
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PANDAK II,

dr. F. Sita Murti

Penata TK 1, III/d
NIP. 197605052006042026