SURAT KETERANGAN PENUNDAAN/TIDAK

BERSEDIA VAKSIN COVID 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
menyatakan;

Nama :…………………………

NIK :…………………………

Tanggal Lahir :…………………………

Alasan Penundaan :…………………………

Dengan ini menunda pelaksanaan vaksinasi pada hari ini dan merekomendasikan bapak /
ibu / saudara/i untuk melakukan vaksinasi 14 hari kemudian, yaitu tanggal ………………….

Medan, … - … - 2021
Petugas Skrining

( )