Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Indra Setya Putra, ST.,MPSDA
NIP : 198112092009121001
Golongan/ Jabatan : IIIc / Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa Muda
Menyatakan bahwa belum siap menerima vaksin karena:
1. Kondisi tubuh sedang kurang sehat karena akhir-akhir ini sering kehujanan.
Dikhawatirkan sistem kekebalan tubuh tidak mampu mendominasi virus yang
masuk dimasukkan lewat vaksin ke dalam tubuh.
2. Badan pasien sangat sensitif terhadap zat-zat baru.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

D.I Yogyakarta, 23 Juni 2021


Yang Membuat Pernyataan

Indra Setya Putra, ST., MPSDA


NIP.: 19811209 200912 1 001

Anda mungkin juga menyukai