SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
NIP :
Golongan/ Jabatan :
Menyatakan bahwa belum siap menerima vaksin karena:
1. Kondisi tubuh sedang kurang sehat karena akhir-akhir ini sering kehujanan.
Dikhawatirkan sistem kekebalan tubuh tidak mampu mendominasi virus yang
masuk dimasukkan lewat vaksin ke dalam tubuh.
2. Badan pasien sangat sensitif terhadap zat-zat baru.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

D.I Yogyakarta,
Yang Membuat Pernyataan