CHECKLIST PERSYARATAN

IZIN PENGUSAHAAN/PEMAKAIAN AIR TANAH ( SIPA ) BARU

NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
NO.TLP :

PERSYARATAN ADA TIDAK

ADA
PERSYARATAN ADMINISTRASI
Perseorangan
1. Surat permohonan bermeterai, ditandatangani
2. Kartu Tanda Penduduk
3. Nomor Pokok Wajib Pajak
4. Surat Keterangan Domisili
Badan Usaha
1. Surat permohonan bermeterai, ditandatangani
2. Profil badan usaha atau badan sosial
3. Akta pendirian badan usaha atau badan sosial
4. Susunan direksi dan daftar pemegang saham bagi badan usaha atau
susunan pengurus bagi badan sosial
5. Nomor Pokok Wajib Pajak
6. Surat keterangan domisili
7. Surat izin Usaha
8. Pernyataan tertulis kesanggupan untuk membayar pajak air tanah

PERSYARATAN TEKNIS
1. Laporan hasil pengeboran/penggalian air tanah (setelah surat izin
pengeboran di terbitkan )
2. Titik lokasi pengeboran atau penggalian sumur pada peta situasi
( denah ) skala 1 : 10.000 atau lebih besar, dan peta topografi skala 1 :
50.000
3. Informasi mengenai peruntukan dan debit kebutuhan air tanah
4. Persyaratan kesanggupan untuk membuat sumur resapan sesuai
ketentuan yang berlaku

Ambon,…………………………….2022
Mengetahui,

Ketua Tim Teknis Pelayanan Perizinan dan Non Tim Teknis Air Tanah,
Perizinan,
Dinas Penanaman Modal dan PTSP Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral,
Provinsi Maluku. Provinsi Maluku

Drs. ABDULLAH RAMLI, M.Si. Al Imran, ST.

NIP. 196307301992031002 NIP. 198903242015031003
 CHECKLIST PERSYARATAAN
IZIN PENGUSAHAAN/PEMAKAIAN AIR TANAH ( SIPA ) PERPANJANGAN

NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
NO.TLP :

PERSYARATAN ADA TIDAK

ADA
Rekomendasi Teknis
PERSYARATAN ADMINISTRASI
Perseorangan
1. Surat permohonan kepada Gubernur Maluku.
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
2. Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Rekomendasi BPJS Kesehatan
4. Rekemendasi BPJS Ketenagakerjaan
5. Kartu Tanda Penduduk
6. Nomor Pokok Wajib Pajak
7. Surat Keterangan Domisili
Badan Usaha
1. Surat permohonan bermeterai, ditandatangani
2. Profil badan usaha atau badan sosial
3. Akta pendirian badan usaha atau badan sosial
4. Susunan direksi dan daftar pemegang saham bagi badan usaha atau
susunan pengurus bagi badan sosial
5. Nomor Pokok Wajib Pajak
6. Surat keterangan domisili
7. Surat izin Usaha
8. Pernyataan tertulis kesanggupan untuk membayar pajak air tanah
9. Laporan pengambilan air tanah

PERSYARATAN TEKNIS
1. Surat izin pengeboran / penggalian air tanah
2. Titik lokasi pengeboran atau penggalian pada peta situasi ( denah )
skala 1 : 10.000 atau lebih besar, dan peta topografi skala 1 : 50.000
3. Informasi mengenai peruntukan dan debit kebutuhan air tanah
4. Persyaratan kesanggupan untuk membuat sumur resapan sesuai
ketentuan yang berlaku
5. Laporan pengambilan air tanah

Ambon,…………………………….2022
Mengetahui,

Ketua Tim Teknis Pelayanan Perizinan dan Tim Teknis Air Tanah,
Non Perizinan,
Dinas Penanaman Modal dan PTSP Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral,
Provinsi Maluku. Provinsi Maluku

Drs. ABDULLAH RAMLI, M.Si. AL IMRAN, ST.

NIP. 196307301992031002 NIP. 198903242015031003