Info Consent
Info Consent
Tanggal :
Kode. Klien :
Tanda Tangan:
Nama Dokter:
LAPORAN LABORATORIUM
Nama Tes Hasil
1.
Reaktif Non Reaktif
2.
Reaktif Non Reaktif
3.
Reaktif Non Reaktif
HASIL AKHIR
_________________________
Tanda tangan yang berwenang
Lokasi serta alamat dan nomor telepon harus disertakan dibawah ini.
Salinan dari laporan ini tidak boleh diberikan kepada klien