LAPORAN RCA BAYI DIIMUNISASI RUTIN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAI

Puskesmas Pai
Kab/Kota Kab. Biam
Desa/Kel :
RW :
Tgl/bln/thn :
Observasi ke 20 rumah sasaran (anak usia kurang 2 tahun/Baduta) dalam 1 lokasi
RUMAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ya (v)
Tdk (x)
1. Apakah anak telah diimunisasi saat bayi
a HB0 (0-7 hr)
b BCG
c Polio 1
d DPT/HB 1
e Polio 1
f DPT/HB 2
g Polio 1
h DPT/HB 3
i Polio 4
j IPV
k Campak
l DPT/HB Lanjutan
m Campak Lanjutan
2. Lanjutkan kepertanyaan ini bila anak tidak terimunisasi
a Orangtua tidak mengetahui manfaat imunisasi
b Orang tua tidak mengetahui tempat pelayanan imunisasi
c Orang tua merasa imunisasi tidak penting
d Anak sakit
e Tidak ada pelayanan imunisasi di posyandu
f Tidak ada petugas imunisasi di posyandu
g Takut suntikan
h Takut efek samping
i Posyandu terlalu jauh
j Antrian terlalu panjang di posyandu
k Faktor kehalalan vaksin
l lain-lain
 NAMA ANAK HASIL LAPORAN RCA DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS MEKAR BARU

NO NAMA ANAK TGL LAHIR JENIS KELAMIN NAMA ORANGTUA ALAMAT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS PAI

MUHAMMAD NATSIR, S. Kep

Nip. 19670113 19890310 08