SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUDUKI JABATAN

STRUKTURAL / FUNGSIONAL LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. DIONALI HARPIDA

NIP : 19840319 201412 2 001

Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I / IIIb

Jabatan : Dokter Gigi Pertama

Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran Gigi

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kandis

Bahwa saya tidak sedang menduduki jabatan struktural/fungsional lainnya, dan apabila
pernyataan ini tidak beenar yang mengakibatkan kerugian Keuangan Negara, saya bersedia
dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kandis, 13 Juli 2017

Yang membuat pernyataan

Drg. DIONALI HARPIDA

19840319 201412 2 001
 SURAT PERNYATAAN MEMILIH JABATAN
FUNGSIONAL DOKTER GIGI PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. DIONALI HARPIDA

NIP : 19840319 201412 2 001

Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I / IIIb

Jabatan : Dokter Gigi Pertama

Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran Gigi

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kandis

Bahwa saya memilih Jabatan Fungsional Dokter Gigi, karena sejak menjadi CPNS sampai
dengan sekarang sudah melaksanakan kegiatan pelayanan Dokter Gigi di UPTD
Puskesmas Kandis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kandis, 13 Juli 2017

Yang membuat pernyataan

Drg. DIONALI HARPIDA

19840319 201412 2 001