esa Curah Jeru RT I! RW XI Kec Pan ‘Kab. Situbondo, awa Timur 68323 Mobile | 62 92332282112 No.Telp/Fax| (0336) 670141 fimail | rumahsakitmitraschatsRubonde@yahoo com fue sttraehatsitavonde com ah ini Dokter Rumah Sakit Mitra Schat Situbondo, th yang di ucapkan ketika akan memangku Yang bertanda tangan di: baw = Desy Wulandari Tanggal Lahir Situbondo, 06-12-1999 ae * Dusun Kiwondo Rt 001 Rw 002 Arjasa Kee. Arjasa Kab. Situbondo Keadaan Badan/Kesehatan _: Sehat Jasmani Dan Rohani oa + Dalam Batas Normal pea = Dalam Batas Normal = Dalam Batas Normal Anggota Gerak Dalam Batas Normal Buta Wama Dalam Batas Normal oe : Persyaratan Pembuatan STR Berat badan ee pee 2151 Cm Golongan darah bO Tekanan darah +: 120/80 mmhg ony 360°C ue 298m egeaticen 220m Spo: Keluhan ©) = Nyeri Telan (-) os ©) ~Panas (-) ~ Pilek (-) Berdasarkan pemeriksaan saat ini pasien tidak ada keluhan, maka pasien dinyatakan SEHAT secara fisik, namun tidak menyingkirkan kemungkinan pasien telah terinfeksi Covid-19. Situbondo, 21 September 2022 Tanda Tangan/ Cap Tiga Jari Dokter perygriksa Desy Wulandari Dipindai dengan CanSeanner