SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

KEBENARAN DATA PEGAWAI NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : nama sesuai KTP

NIK : NIK pada KTP
Tempat, Tanggal Lahir : Desa/Kel, Kabupaten, tgl/bulan/tahun
Pendidikan Terakhir : Jenjang pendidikan beserta jurusan (Prodi)
Jabatan : ditulis lengkap jabatannya sesuai SK
Instansi Pemerintah
Tempat Bekerja (lengkap) : instansi pemerintah tempat bekerja

dengan ini saya menyatakan bahwa data pegawai Non ASN yang saya sampaikan telah
sesuai dengan ketentuan Surat Menteri PAN RB Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal
22 Juli 2022 tentang Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan Instansi Pemerintah dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudiaan hari
ditemukan data pegawai Non ASN yang saya sampaikan terbukti tidak benar maka saya
bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi administratif dan/atau sanksi
pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan tanpa
tekanan/paksaan dari pihak manapun.

--------------, -----------------------
2022
Yang membuat pernyataan
………………………..

Materai
Rp. 10.000
…………..…………………………
NIK …………………..