Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN FASKES

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ellyn Putri Amilia Tulak

Jabatan : APoteker Penanggung jawab Apotek

Nama Faskes : APotek Balongsari sehat

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional.


2. Bersedia mematuhi perundangan yang berlaku.
3. Bersedia memenuhi Jam Praktik/ Jam Pelayanan.
4. Bersedia memberikan kemudahan akses Rekam Medis.
5. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan.

Demikian surat komitmen ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Pringapus, 06 September 2022

Penanggung Jawab Faskes,

Materai 10.000,
ttd dan stempel
faskes

Ellyn Putri Amilia Tulak


SURAT PERNYATAAN KOMITMEN APOTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ellyn Putri Amilia Tulak

Jabatan : APoteker Penanggung jawab Apotek

Nama Faskes : APotek Balongsari sehat

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional.


2. Bersedia mematuhi perundangan yang berlaku.
3. Bersedia memenuhi Jam Praktik/ Jam Pelayanan.
4. Bersedia memberikan kemudahan akses Rekam Medis.
5. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan.
6. Bersedia Membuat Rencana Kebutuhan Obat (RKO) sesuai ketentuan.

Demikian surat komitmen ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

…………………., ………………..

Penanggung Jawab Faskes,

Materai 10.000,
ttd dan stempel
faskes

……………………………………

Anda mungkin juga menyukai