SURAT KETERANGAN PULUT PANGUMPUL

DUSUN KERABAN RT/RW : 003/004

DESA BANYING, KEC.SENGAH TEMILA, KAB.LANDAK

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Dua Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu

1. SUAMI
Nama : IMOSIUS
Tempat Tanggal Lahir : Tumabang, 19-10-1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Keraban,RT.003,RW.004, Desa Banying
Kec.Sengah Temila,Kab.Landak.
Agama : Katholik

2. ISTRI
Nama : DELIANA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Panjan Tangan, 17-11-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Sebau,RT.001,RW.001, Desa Selumang
Kec.Mempawah Hulu,Kab.Landak.
Agama : Katholik

Telah dilaksanakan Adat Pulut Pangumpul bertempat di kediaman pihak Laki-laki,

Benar dan Sah di saksikan oleh Pengurus,Para Saksi dan Ahli Waris karena kedua
nama yang tertera diatas sepasang Suami Istri yang tidak bisa diganggu gugat dari
pihak manapun juga.
Demikian Surat Keterangan Pulut Pangumpul ini dapat/bisa dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tumabang, 12 Juni 2021

Saksi Laki-laki
1. NATALIUS ( ) Mengetahui
Pengurus Adat Tumabang

Saksi Perempuan
1. RIKO ( )

Ahli Waris Laki-laki

1. AHET ( ) ALESIUS

Ahli Waris Perempuan

1. SUPARDI ( )