I.

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN

A. SURAT KEPUTUSAN / KEBIJAKAN

KOP SURAT UPTD KECAMATAN BUKIT RAYA PUSKESMAS TUMBANG KAJAMEI

KEPUTUSAN PLH. KEPALA UPTD KECAMATAN BUKIT RAYA

PUSKESMAS TUMBANG KAJAMEI
Nomor :440/ …… /AKRE-SK/UPTD Kec. BKRA/ -20..

TENTANG
……………………………………………………….
UPTD KECAMATAN BUKIT RAYA PUSKESMAS TUMBANG KAJAMEI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

PLH. KEPALA UPTD KECAMATAN BUKIT RAYA

PUSKESMAS TUMBANG KAJAMEI,

Menimbang : a. bahwa …………………………..;

b. bahwa …………………………..;
c. bahwa ……………………………;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia……...;

2. Peraturan Pemerintah…………………….….;
3. Peraturan Presiden……………………...……;
4. Peraturan Menteri …………………………….;
5. Keputusan Menteri…………………………...;
6. Perda ……………………………………….…;
7. PerWali………………………………………...;
8. SK Kepala Dinas…………………………..…;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PLH. KEPALA UPTD KECAMATAN

BUKIT RAYA PUSKESMAS TUMBANG KAJAMEI
TENTANG …………………. DI UPTD KECAMATAN
BUKIT RAYA PUSKESMAS TUMBANG KAJAMEI.
Kesatu : Kebijakan ……………………. UPTD Kecamatan Bukit
Raya Puskesmas Tumbang Kajamei sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tumbang Kajamei

Pada tanggal : ……………….

PLH. KEPALA UPTD KECAMATAN BUKIT RAYA

PUSKESMAS TUMBANG KAJAMEI,

NAMA