SURAT IZIN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sri Dewi Yanti
Tempat/ Tanggal Lahir : Karang Baru, 14 Desember 1995
Agama : Islam
Pekerjaaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Sampaimah Kecamatan Manyak Payed

Dengan ini saya Istri dari yang tersebut dibawah ini:

Nama : Budi Luhur Wicaksono
Tempat/ Tanggal Lahir : Sampaimah, 18 Januari 1998
Agama : Islam
Pekerjaaan : Petani /Pekebun
Alamat : Desa Sampaimah Kecamatan Manyak Payed

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan secara sadar secara sehat
untuk member izin kepada suami saya untuk bekerja di luar Negeri /Kota/ Daerah.
Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh bertanggung jawab sepenuhnya
serta berani angkat sumpah bila diperlukan.

Sampaimah, 11 Agustus 2022

Mengetahui: Saya yang membuat pernyataan
A.n Datok Penghulu Kp Sampaimah Pemberi izin
Kasi pemerintahan

AZMIARDY SRI DEWI YANTI