PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

KECAMATAN MANYAK PAYED

KAMPUNG SAMPAIMAH
Jalan ….............................. No ........ Telepon ........................... Fax ...................
SAMPAIMAH Kode Pos. 24471

SURAT KETERANGAN YATIM/PIATU

Nomor : 617 / 2005 / 2021

Datok Penghulu Kampung Sampaimah Kecamatan Manyak Payed Kabupaten Aceh Tamiang
menerangkan bahwa :

Nama : ZAHRA ZHAFIRA

NIK : 1106155703100002
Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 17-03-2010
Alamat : Dusun Bakti Kampung Sampaimah Kecamatan
Manyak
Payed Kab Aceh Tamiang
Benar ianya anak Yatim dari Pasangan :

Nama Ayah Kandung : ZAINI BAKRI/Alm

Nama Ibu Kandung : ZUBAIDAH

Dan pada saat keterangan inidibuat masib berstatus pelajar dan tinggal bersama ibu kandung

Nama : ZUBAIDAH

Alamat : Bakti Kampung Sampaimah Kecamatan Manyak

Payed
Kab Aceh Tamiang

Hubungan Keluarga : Ibu Kandung

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sampaimah, 31 Desember 2021

Datok Penghulu Kampung Sampaimah Kecamatan Manyak Payed

ZUL AQLI. S.Sos.I