PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

KECAMATAN SERUWAY
KAMPUNG TANGSI LAMA
JL. Gedong Biara – Tangsi Lama No. ___ Telp ……… Email : tangsilama13@gmail.com
TANGSI LAMA Kode Pos 24473

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 422.5/432/2024

Datok Penghulu Kampung Tangsi Lama Kecamatan Seruway Kabupaten Aceh

Tamiang Provinsi Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SISWARI
NIK : 1116052808580002
Tempat/ Tgl Lahir : Kualasimpang, 28/08/1959
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Punti Kampung Tangsi Lama
Kecamatan Seruway Kabupaten Aceh Tamiang

Telah meninggal dunia,

pada :

Tanggal : 13 Januari 2024

Pukul : 00.13 WIB
Disebabkan oleh/karna : Sakit
Di : Puskesmas Kec. Seruway

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Tangsi Lama, 13 Januari 2024 M

01 Rajab 1445 H

Datok Penghulu
Kampung Tangsi Lama

AMINUDDIN