Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN

1. Rekening Pembayaran Kapitasi

Nomor Rekening : ...............................................................................................................

Atas Nama : ...............................................................................................................

Nama Bank : ...............................................................................................................

No NPWP : ...............................................................................................................

2. Rekening Pembayaran Promprev ( Atas nama Instansi)

Nomor Rekening : ...............................................................................................................

Atas Nama : ...............................................................................................................

Nama Bank : ...............................................................................................................

3. Rekening Pembayaran Non Kapitasi

a. Rekening FKTP (Jika FKTP Rawat Inap atau Pelayanan Kebidanan Non Persalinan)

Nomor Rekening : .................................................................................................

Atas Nama : .................................................................................................

Nama Bank : .................................................................................................

No. NPWP : .................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa NPWP sebagai berikut:
Nomor NPWP :
_________________________________________________________
Atas Nama :
_________________________________________________________
Pribadi / Badan : _________________________________________________________

Adalah benar yang digunakan untuk pembayaran kapitasi dan non kapitasi oleh BPJS
Kesehatan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, …………………………………20…..

Yang membuat penyataan

Materai

(.......................................)

Keterangan : Harap dilampirkan dengan copy rekening dan NPWP