SURAT ELEGIBILITAS PASIEN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

No.SEP : 0037R0010922V001511
Tgl.SEP : 13-09-2022 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002612773822 (No.MR : 060763 / Lama: -)
Nama Peserta : SONIYA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 10-03-1964 Kelamin: Perempuan Jns.Kunjungan : - SEP Kontrol
No.Telepon : 082272355771 - Prosedur dan Terapi Berkelanjutan
Sub/Spesialis : HEMODIALISA Poli Perujuk : HEMODIALISA
Dokter : dr BANGUN TUA SIREGAR, Sp.PD Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : DOLOK MASIHUL Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : N18.5 - Chronic kidney disease, stage 5 Penjamin :-
Catatan :-
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 13-09-2022 15:36:38